dilluns, 16 d’abril de 2018

La complexitat acumulativa i la medicina mínimament disruptiva








El model clínic basat exclusivament en el diagnòstic i el tractament de malalties cròniques està abocant la medicina al fracàs. Abordar realitats complexes des de posicions parcials és, com a mínim, desafortunat, i malgrat aquesta evidència, els sistemes sanitaris continuen finançant la provisió fragmentada dels serveis. Mary Tinetti i Terri Fried ja van a advertir el 2004, a “The end of the disease era”, que calia evolucionar cap un model bio-psico-social, prioritzant l’avaluació integral de cada persona, ajustant els plans terapèutics a cada realitat i oferint serveis integrats. L’anàlisi va ser oportú, tret que els autors no la van encertar quan van preveure que, amb el nou segle, el model antic s’acabaria.

Model de complexitat acumulativa

Per aprofundir en aquesta línia, un grup d’investigadors de la “Knowledge and Evaluation Research Unit” (KER Unit) liderat per Víctor Montori a Mayo Clinic, amb la finalitat d’oferir un nou marc conceptual per a la recerca i el treball clínic amb els pacients complexos, van publicar el 2012 “Cumulative Complexity Model (CuCoM)". D’acord amb aquest model, si es volen obtenir bons resultats en salut, convé que la capacitat natural de cada pacient per gestionar les seves malalties no es vegi desbordada per la càrrega del tractament.



La capacitat de cadascú per manejar les seves malalties

Totes les persones comptem amb una manera pròpia d’enfrontar les malalties ("capacitat" en el gràfic), la qual ve determinada pel nostre nivell cultural, sobretot de comprensió del que ens afecta; l’actitud que tinguem davant de la vida; la qualitat de la nostra salut mental, especialment afectada quan apareix la depressió o l’ansietat; l’estat cognitiu; la presència de símptomes limitants com l’insomni, la incontinència, la fatiga o el dolor crònic; el nivell funcional en les activitats de la vida diària; el suport familiar; l’arrelament social i les finances, tenint en compte que la pobresa és un element pertorbador en molts aspectes de la vida, i en aquest especialment.

La càrrega del tractament

Viure amb una o diverses malalties complexes acostuma a ser una càrrega feixuga que reclama temps i energia per part dels pacients i de les seves famílies, degut a que cal seguir unes recomanacions que sovint xoquen amb els estils de vida consolidats: deixar de fumar, deixar de beure alcohol, menjar sense sal, aprimar-se o haver de fer exercici, per citar-ne algunes. Per altra banda apareix la necessitat de controlar paràmetres com el pes, la glucèmia o la pressió arterial, a més d’haver de seguir tractaments d’acord amb pautes difícils de recordar i sovint canviants, una tasca que reclama molta atenció; a més d’haver d’atendre una agenda plena de visites mèdiques, atencions infermeres, respostes a escales avaluatives, sense oblidar la predisposició a haver d’anar a diferents centres per fer-se un munt de proves diagnòstiques, algunes de les quals requereixen preparacions específiques.

El cicle de l’acumulació de complexitat

Ara imaginem, seguint el gràfic, que la persona afectada no té prou capacitat per fer front a la càrrega del tractament. Si això passa, el primer que decaurà serà el seguiment de les recomanacions (les enquestes d’adherència avisen que això és molt freqüent), i a més, probablement, els serveis es faran servir de manera inapropiada. Per tant, els resultats empitjoraran i com a conseqüència augmentaran les càrregues de la malaltia, la qual cosa reduirà la capacitat funcional del pacient. Els metges, per la seva banda, redoblaran el tractament induint una escalada acumulativa de la complexitat, sense haver entrat a valorar, en canvi, l'arrel del problema que no és altre que el desequilibri creixent entre capacitat i càrrega.

L’ampliació social del model de complexitat acumulativa

El mateix equip d’investigadors, en un treball del 2017, proposa una ampliació del model de complexitat acumulativa cap als aspectes socials. Es tracta, segons ells, de reforçar la idea que, tant la recerca com la pràctica clínica, fins i tot les més adaptades als pacients complexos, posen massa èmfasi en la capacitat individual de les persones i ignoren la gran influència de l’entorn familiar i social. Imaginem que un pacient amb necessitats socials i sanitàries complexes que presenta, malgrat tot, un bon balanç entre la seva capacitat de maneig de la situació i les càrregues que li imposa el pla terapèutic, de sobte enviuda i a més entra en una situació de pobresa. És evident que si el seu equip assistencial no té habilitats per adaptar el pla d’actuació al nou escenari, els resultats empitjoraran i s'activarà el cicle de l’acumulació de complexitats.



La medicina mínimament disruptiva, el repte

La proposta de Víctor Montori i col·laboradors per vèncer el cicle acumulatiu de complexitats, és la pràctica de la medicina mínimament disruptiva, un model de treball clínic que, a partir de l’avaluació de la capacitat de cada pacient, elabora plans terapèutics ajustats a la seva manera de ser. Si estan interessats/des en aquesta línia, els hi recomano la lectura de “Assessing the burden of treatment”, on els autors descriuen les dues escales disponibles per mesurar les càrregues dels tractaments i animen al seu ús generalitzat, amb la finalitat d'ampliar els horitzons de la medicina mínimament disruptiva i, al mateix temps, enfortir la validesa dels seus instruments d'avaluació. També haurien de prendre nota de "Minimally Disruptive Medicine: a pragmatically comprehensive model for delivering care to patients with multiple chronic conditions", un article on hi trobaran un kit d'instruments pràctics i un cas argumentat des d'una perspectiva formativa.

KER Unit planteja un model teòric útil per al treball clínic i social amb els pacients complexos basat en la visió bio-psico-social de la medicina, superant l’antic (però encara vigent) model de visió organicista de les malalties. L’avaluació integral de cada persona malalta i l’elaboració de plans terapèutics ajustats a les seves capacitats i realitats és la base de la medicina mínimament disruptiva, un model que els ajudarà a desplegar, per fi, la pràctica clínica que reclamen els temps d’avui.

Jordi Varela
Editor