dilluns, 3 de juliol de 2017

El valor del salari








El Dr. Hans Duvefelt, un metge de família suec que treballa a Maine, va dir en un article a "The Health Care Blog": "A algú se li acut que els bombers cobrin menys si el foc arrasa completament una casa? O que un inspector no cobri si el crim que investiga queda sense resoldre? O que un militar tingui una retallada de sou quan perdi una batalla? I ara imaginem que -continua-, malgrat estar-hi en contra, arribats al cas, s'haguessin de mesurar els resultats en salut. Quan un pacient hagi de ser reingressat, com s'esbrinarà quin dels diversos proveïdors de serveis ha fallat? I si la recaiguda d'un bronquític crònic no és deguda a cap errada de cap metge o infermera sinó a una entrada d'aire fred? Quina mena de burocràcia s'haurà de posar en marxa per mesurar tot això?" 

Els mals resultats dels pagaments per resultats

La direcció per objectius ha estat introduïda, a gairebé tots els serveis sanitaris del món, com un model que, per ell mateix, hauria de dinamitzar les encarcarades estructures sanitàries. Es va vendre, per part dels seus defensors, com un ham per pagar millor als que millor ho feien, qüestió que d'entrada sonava bé, però que a la pràctica no va funcionar, no només perquè els resultats en salut són influenciables per diversos factors, sinó perquè a molts clínics els és estrany haver de ser retribuïts per fer bé la seva feina.


En un article, CDC's Preventing Chronic Diseases explica que molts dels èxits atribuïts al pagament per resultats han estat basats en estudis poc consistents, que no han resistit avaluacions posteriors, com s'observa a la gràfica del treball "Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study", que mostra com la tendència discretament negativa en el percentatge de pacients amb hipertensió controlada i la discretament positiva del percentatge de persones monitorades de la seva hipertensió (2002-2007) en els consultoris dels metges de família britànics, no han estat influïdes, en absolut, per la introducció d'un generós model d'incentius (que incloïa aquests indicadors) a l'any 2004.

En un assaig clínic nordamericà, "Effect of Financial Incentives to Physicians, Patients, or Both on Lipid Levels: A Randomized Clinical Trial", es van aleatoritzar dos grups de metges, els uns van rebre incentius per al control del colesterol LDL de pacients amb elevat risc vascular, i els altres no. Els resultats del gràfic mostren que, en el seguiment de dotze mesos, no hi va haver diferències significatives entre els nivells de colesterol detectats en els pacients dels dos grups. 

Com diu l'article de CDC's Preventing Chronic Diseases, cap estudi és perfecte, però, de manera persistent, l'evidència demostra que incentivar els clínics pels resultats obtinguts no funciona. Ashish Jha, professor de salut pública a Harvard, per la seva banda, afirma que els pagaments per resultats no tiren endavant perquè els incentius són massa escarransits. "Doteu-los bé i veureu com la gent es belluga" -diu-, però la realitat és tossuda. L'any 2004, el Regne Unit va pressupostar el projecte d'incentius als metges de família amb 1.800 milions de lliures (mitjana de 31.000 lliures per metge), xifres més aviat impressionants, sense obtenir-ne a canvi cap resultat satisfactori, com s'ha pogut observar a la primera gràfica.

Fa poc vaig tenir ocasió de parlar de la retribució dels metges amb Víctor Montori, en la seva recent visita a Barcelona, a la Jornada de la Secció de Gestió Clínica (SCGS), i em va dir que, a Mayo Clinic, els metges cobren un salari ajustat a la realitat del que guanyen els seus col·legues en altres institucions i proporcionat a la percepció personal de cadascú. "I els objectius de la qualitat de la feina?" -li vaig preguntar jo-. "Hi ha moltes maneres de compensar el treball ben fet, sense haver d'embolicar-ho amb diners" -em va respondre Montori.

Davant de la manca d'evidències de l'efectivitat de les retribucions vinculades a objectius, els sistemes haurien de concentrar-se a pagar el millor que puguin als clínics, per una banda, i a obtenir, amb l'ajut d'aquests, els millors resultats de salut per a la població, per l'altra. 

El salari té un valor per ell mateix, i el que cal, en comptes d'intoxicar-lo amb incentius fora de context, és dignificar-lo.



Jordi Varela
Editor