dilluns, 29 de maig de 2017

Els tractaments, a prova








L'altre dia, Xavier Bonfill i Iain Chalmers van presentar l'edició en català del llibre Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. L'acte em va cridar l'atenció i, amb 12 anys de retard, em vaig motivar per llegir l'obra. Cal aclarir que el 2006, l'any de la seva primera edició, jo era directiu d'hospital i no tenia el cap, ni el temps, per a aquestes lectures. Potser algun dia haurem de parlar sobre què llegeixen els directius que llegeixen. Sigui com sigui, aquest text és considerat un dels que ha assentat les bases de la gestió clínica moderna, la que concentra el seu focus en l'efectivitat, un objectiu tan cobejat com difícil (1).

El periodista Nick Ross, a la presentació de la primera edició del llibre, va escriure: "Aquest llibre és bo per a la salut. Aporta llum sobre els misteris de com es prenen les decisions sobre la vida i la mort. Mostra com aquests criteris generalment tenen moltes falles i desafia els metges de tot el món a modificar les seves pràctiques". Per altra banda, Ben Goldacre, al pròleg de la segona edició (2011), fa una cita realment interessant: "La veritable finalitat del mètode científic és assegurar-se que la natura no ens porti erròniament a pensar que sabem alguna cosa que en realitat no sabem".


Moltes pràctiques clíniques no tenen suport consistent de l'evidència

Com destaquen els autors, als metges que volen innovar (especialment en el camp de la cirurgia, però no només de la cirurgia) els és més fàcil, després d'elaborar alguna teoria més o menys versemblant, posar en pràctica una nova tècnica que no pas elaborar un assaig clínic, atès que, si ho fan, hauran d'escriure protocols feixucs que, indefectiblement, necessitaran l'aprovació del comitè d'ètica de la recerca de la seva institució. Molts metges tendeixen, doncs, a confiar més en la seva experiència que en l'evidència. Aquesta dinàmica, molt implantada, empobreix la medicina perquè impedeix acumular coneixement i, per tant, les persones malaltes es veuen obligades a confiar en la intuïció del seu metge en comptes de poder decidir amb informació contrastada.

La importància de les revisions sistemàtiques

Les revisions sistemàtiques i les metanàlisis tenen una importància creixent. Molts metges les llegeixen per mantenir-se al corrent de les novetats i, posteriorment, les fan servir per actualitzar tractaments i pautes. Per aquest motiu, és cabdal que les revisions es facin amb el menor biaix possible, però aquesta és una tasca de gran complexitat, sobretot perquè alguns investigadors, quan se senten decebuts pels resultats obtinguts, no els publiquen. Les companyies farmacèutiques, per la seva banda, poden ocultar els estudis que no els són favorables, mentre que les revistes científiques, amb la seva tria editorial, també contribueixen a les dificultats per obtenir revisions àmplies i de qualitat. Per tot això, els autors recomanen que tots els projectes de recerca estiguin obligats a començar i acabar amb revisions sistemàtiques que no només mostrin, de manera clara, l'experiència acumulada en aquella matèria, sinó que siguin capaços d'explicar quin és el valor nou que aporta la seva proposta.

Algunes dades alarmants

El llibre fa un repàs molt il·lustratiu, i ben argumentat, de les llums i ombres de la història de la recerca biomèdica, al mateix temps que proporciona elements per a la reflexió i consells de com es pot practicar medicina amb la menor incertesa possible. Hi ha, però, dues dades alarmants que vull destacar: a) segons Ben Goldacre, al pròleg de la segona edició, els estudis finançats per la indústria tenen una probabilitat quatre vegades més gran d'obtenir un resultat positiu que els assajos independents. Goldacre afirma que llançar un medicament nou pot costar fins a 800 milions de dòlars i, amb aquests volums d'inversió, els ideals d'imparcialitat poden fallar; b) segons els propis autors, només el 17% dels medicaments anunciats en revistes mèdiques estan suportats per recerca de qualitat contrastada.


M'agradaria acabar aquesta ressenya amb una de les conclusions del llibre: "És fonamental consultar una vegada i una altra l'evidència científica, revisar-la críticament i de manera sistemàtica abans de començar una investigació nova i, de la mateixa manera, interpretar els nous resultats a la llum de les revisions sistemàtiques actualitzades".

---------------------------------
(1) Segons la meva opinió, hi ha tres llibres més que comparteixen, amb aquest, la categoria d'haver contribuït decididament a generar els fonaments conceptuals de la gestió clínica basada en el valor: a) Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results de Michael Porter & Elizabeth Olmsted Teisberg (2006), b) Overtreated. Why too much medicine is making us siker and poorer de Shannon Brownlee (2008) i c) Tracking Medicine. A Researcher's Quest to Understand Health Care de John Wennberg (2010).


Jordi Varela
Editor