dilluns, 7 de novembre de 2016

Experiència versus evidència, a propòsit de Ian Harris








El Professor Ian Harris, autor del llibre, "Surgery, the ultimate placebo", és un traumatòleg que dirigeix una unitat de recerca focalitzada en els resultats de la pràctica quirúrgica a Sidney. Harris diu a la introducció del llibre: "La manca d'evidència permet que els cirurgians practiquin tècniques per la senzilla raó que s'han fet sempre, perquè les van aprendre dels seus mentors, perquè estan convençuts que allò funciona o simplement perquè les fa tothom. És més fàcil no tenir problemes si et comportes com la majoria dels col·legues. El meu argument -afirma l'autor- és que confiar en la tradició i en les percepcions sovint condueix, en termes d'efectivitat clínic, cap a resultats gens convincents."

Efecte placebo

Fa escassament un segle que els cirurgians practicaven sagnies per tractar persones que tenien malalties o manifestacions tan diverses com pneumònia, càncer, diabetis o icterícia. La sagnia reunia tots els requisits d'un bon placebo: era una tècnica invasiva, dolorosa, dràstica i estava basada en raonaments pseudocientífics. Diu Harris que, molts dels que se'n riuen de la manca de consistència i del risc real que la pràctica de les sagnies va comportar per a la humanitat des de les civilitzacions mesopotàmiques fins ben entrat el segle XX, quan els hi mostres que hi ha evidències que el que fan no respon bé a avaluacions metodològicament sòlides, es defensen amb arguments com que allò sempre s'ha fet d'aquella manera, assumint, a partir d'observacions personals, relacions de causa-efecte que no estan provades.

L'efecte placebo és el benefici extra generat per la percepció de la millora, amb una tendència a relacionar aquesta sensació amb el tractament rebut, sobretot si ha estat invasiu, dolorós, dràstic i basat en arguments pseudocientífics, menystenint l'eventualitat que potser aquell procés també hauria anat bé sense cap intervenció. La naturalesa humana ens fa veure el que volem veure. Quan creiem en un tractament tenim tendència a atribuir-li tots els efectes positius, mentre que si n'apareixen de negatius els relacionem amb altres causes.

Ètica dels assaigs clínics quirúrgics (sham surgery)

Quan es planteja un assaig clínic quirúrgic hi ha una certa prevenció ètica sorgida de la preocupació per les persones que els toca el grup control, ja que rebran una falsa intervenció (sham surgery), és a dir, se'ls hi obrirà la pell i se'ls hi cosirà sense haver-los-hi practicat cap tècnica quirúrgica. Harris, però, defensa els estudis amb cirurgia falsa, ja que -afirma- és menys ètic sotmetre munts de persones a tractaments que no han estat suficientment avaluats, que no pas aconseguir uns quants consentiments per a un assaig clínic, on el risc individual dels voluntaris pot aportar molts beneficis comunitaris. Un altre aspecte a favor de l'avaluació rigurosa és que en una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics amb placebo es va descobrir que en la meitat de les intervencions analitzades, l'operació no era millor que la falsa cirurgia i que en els que ho era, la diferència no era massa gran.

És un fet que molts pacients milloren després d'una operació real, però el cas és que també molts pacients van més bé després d'una intervenció falsa. Les artroscòpies i les vertebroplàsties serien dos dels exemples citats per l'autor com a tècniques en les quals els falsos operats van millorar de la mateixa manera que els intervinguts de debò. Per aquest motiu és preocupant que, segons un estudi de la unitat de recerca de Ian Harris, dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.

Experiència versus evidència

La cerca de l'èxit degut a tècniques invasives executades amb precisió és una de les principals motivacions de molts metges quan escullen una especialitat quirúrgica. Això es veu clar -diu l'autor- quan s'observa que els cirurgians tendeixen a mesurar els resultats en termes objectivables: redreçament d'un os després d'una fractura, quantitat de tumor extret, etcètera; mentre que els pacients tendeixen a valorar qüestions més subjectives com dolor o funcionalitat, i massa sovint les dues aproximacions van dissociades. La qüestió, però, és que no hi ha satisfacció més gran per a un cirurgià que veure com les coses milloren després d'haver treballat dur dins d'un cos. En aquestes circumstàncies, l'associació de causa-efecte és molt més forta que la fredor d'unes evidències basades en treballs fets per altres amb vés a saber quines intencions.

Fitxes d'evidència de procediments comuns

A part de les reflexions de l'autor sobre les mancances científiques de la cirurgia que es practica avui, el lector, si hi està interessat, hi trobarà petites fitxes sobre els graus d'evidència de moltes intervencions comuns com: fusions vertebrals, cirurgia de l'espatlla, histerectomies, cesàries, apendicitis, laparoscòpies per adherències peritonials, angioplàsties, filtres venosos per a èmbols, ptosi renal, ruptures de tendons, cirurgia de les fractures, cirurgia del càncer, etc.

A manera de cloenda, recullo una frase famosa en l'ambient quirúrgic destacada per Ian Harris al llibre. "Qualsevol cirurgià pot operar, un bon cirurgià sap quan ha d'operar, però només els millors saben quan no han d'operar."



Jordi Varela
Editor