dilluns, 7 de maig de 2018

Els excessos del diagnòstic per la imatge








La pràctica de la medicina moderna està sotmesa a molta pressió en l’ús de les tecnologies del diagnòstic per la imatge, moltes d’elles realment enlluernadores per als ulls dels clínics i dels pacients i, com a resultat, els pressupostos sanitaris no paren d’augmentar en aquesta línia. Així les coses, tothom està d’acord en què s’hauria de generar més debat professional per posar l’assumpte al seu lloc i evitar els excessos que malmeten recursos, irradien persones i no aporten valor al raonament clínic.

Posició de les societats científiques sobre restricció de proves d’imatge

Si donem un cop d’ull a "dianasalud.com", veiem com de les 4.003 recomanacions de pràctiques d’escàs valor, el 12,4% (538) corresponen al filtre “diagnòstic per la imatge”. En aquest terreny, aconsello consultar els 235 informes elaborats pels grups d’experts de l’American College of Radiology (ACR), que ofereixen unes fitxes de cada prova radiològica amb valoració de la indicació (appropriateness rating), comentaris tècnics, estimació del nivell d’irradiació relativa (RRL), a més de revisió documental i llistes de fonts emprades. Per la seva banda, la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), en el seu document de 38 recomanacions “no hacer”, ha conclòs que el 30% de les proves d’imatge que es fan no aporten informació rellevant per a les decisions clíniques, una estimació que si la poséssim en context, oferiria una xifra impressionant dels recursos malbaratats, a més de molta irradiació innecessària per als pacients afectats que, al cap i a la fi, no els aporta cap informació útil ni a ells ni als seus metges.

Entre les moltes recomanacions de les societats científiques de radiòlegs per racionalitzar proves hi ha un nucli de coincidències, de les quals, d’una manera molt sintètica, m’agradaria destacar:
  • Radiografies de tòrax per als preoperatoris i també per als seguiments post-pneumònies
  • Radiografies simples per a l’avaluació clínica de les següents patologies: cefalees, sinusitis, cervicàlgies, lumbàlgies, asma i bronquiolitis en nens, nòduls pulmonars benignes, metàstasis òssies, dolor abdominal agut, pielonefritis aguda i retorçades de genolls i turmells
  • Proves d’imatges cardíaques en persones asimptomàtiques
  • Mamografies i ressonàncies de mama preventives en dones fora dels programes de cribatge
  • Urografies intravenoses en pacients que han patit un còlic nefrític
  • Enema opac per a patologies del colon

Com es pot revertir l’excés de proves?

Les rutines donen seguretat i, per això, malgrat que molts clínics coneixen les recomanacions, a l’hora de la veritat actuen com sempre. Molts pensen, no exempts de raó, que en cas de litigi, els jutges tendeixen a creure que deixar de complir un precepte pot ser un signe de deixadesa o descuit. Sabent-ho, un grup d’investigadors espanyols ha demostrat que una intervenció basada en formació per als prescriptors, al mateix temps que un pla d’informació per als pacients, podria reduir les peticions excessives en un 30%, i fer-ho d'una manera convincent per a les parts implicades. També podria ser d'ajut l'ús de software que, com ACRSelect (basat en els grups de treball de l'American College of Radiology) o la seva extensió a CareSelect Imaging, proporciona suport en el mateix moment de la prescripció en relació a l'adequació de cada petició en concret.

Si es volen canviar actituds i rutines, caldran programes formatius que, amb l'ajut de software específic, s'enfoquin als prescriptors més desviats, a més d'oferir informació a les persones objecte de les proves, perquè comprenguin el difícil equilibri entre beneficis i riscos. 

Pel que fa a la persistència de la pràctica defensiva, els metges s’haurien d’anar adonant que les recomanacions “right care” (538 si ens cenyim al diagnòstic per la imatge) poden ser un suport documental sòlid davant d'hipotètiques reclamacions judicials.


Jordi Varela
Editor