dilluns, 21 de maig de 2018

L’obcecació individualista de la sanitat








El Pla d’Acció Global per a la prevenció i control de les malalties no transmissibles de l’OMS té per objectiu reduir el 25% la mortalitat prematura deguda a aquestes patologies per a l’any 2025 (estratègia 25 x 25) i, per això, es concentra en estratègies que minorin els següents 7 factors de risc a) consum d’alcohol, b) insuficient activitat física, c) consum de tabac, d) hipertensió arterial, e) consum excessiu de sal, f) diabetis, i g) obesitat. Contrariats per aquesta deriva individualista de la salut pública, un grup internacional d’investigadors ha publicat a Lancet els resultats d’una meta-anàlisi amb 48 estudis de cohorts i 1,7 milions de registres individuals, on han demostrat que la pobresa té més força explicativa per ella mateixa sobre la quantitat d’anys de vida perduts que molts dels factors 25 x 25, a més de tenir una innegable influència creuada mitjançant la potenciació dels esmentats factors de risc. És important aclarir que les cohorts seleccionades pels investigadors corresponen a països del primer món, per la qual cosa els grups de baix nivell socio-econòmic analitzats representen les bosses de pobresa que es concentren bàsicament en barris deprimits de les grans ciutats o en determinats col·lectius com els indigents o els immigrants.

Aquesta troballa, per altra banda gens sorprenent, suggereix que l’estratègia de l’OMS és una mostra de l’obcecació individualista dels sistemes sanitaris que creuen que la culpabilització de les persones sobre la manera com gestionen les seves vides és l’únic camí possible per augmentar l’esperança de vida de les col·lectivitats, però la realitat és molt més complexa, perquè la manca d’escoles públiques de qualitat, la desocupació o senzillament la misèria en què viuen milions de persones, els aboquen a tenir altres maldecaps més peremptoris que els de tenir cura de la seva salut. El pla 25 x 25 parteix de la base que la pobresa és estructural i que, per tant, des dels sistemes sanitaris no s’hi pot fer res, però Michael Marmot, president de la Comissió sobre Determinants de la Salut de la mateixa OMS, no sembla veure-ho de la mateixa manera quan afirma: “Si els determinants de la salut són majoritàriament socials, les solucions hauran de ser socials.” Malgrat això, la visió comunitària de la salut pública està lluny de ser influent en polítiques efectives de reducció de desigualtats socials.

L’obcecació individualista també en la pràctica clínica

Molts metges, fins i tot els que tenen una orientació més humanista, coneixedors de les circumstàncies socials i familiars adverses de molts dels seus malalts, es mostren incapaços d’incorporar aquests elements en l’equació que acabarà definint els seus tractaments. Sembla com si complint el dictat de la guia de pràctica clínica pertinent ja hagin fet el seu treball i que si es dona el cas que no se segueixen les seves recomanacions, aquest no és assumpte seu. Alguns s’han desentès de la veritable missió de la seva feina que no és altra que millorar la qualitat i la quantitat de vida de les persones que hi confien.

Amb la intenció de no llençar la tovallola en la cerca de l’imprescindible element social de la pràctica clínica, fa poc vaig parlar del model de la complexitat acumulativa i de la medicina mínimament disruptiva, una línia de treball del grup de recerca de Víctor Montori, que crec que pot ajudar a que metges i infermeres aprenguin a ajustar els plans terapèutics a la capacitat de cada persona i a les seves circumstàncies d’entorn.

Si la salut pública i la medicina no saben anar més enllà de la mirada individualista, l’efectivitat de la seva feina cau en picat i esdevé un luxe inútil, com la bomba de cobalt que, en un remot país africà, algun organisme benintencionat va regalar a un hospital sense corrent elèctric.



Jordi Varela
Editor

divendres, 18 de maig de 2018

ICIC18: valor, salut poblacional i Atenció Primària



La setmana vinent té lloc a Utrecht, Holanda, l'edició número 18 de la conferència internacional d'Atenció Integrada (ICIC 2018) organitzada per la International Foundation for Integrated Care dirigida per Nick Goodwin. El lema d'aquest any és “Value for People and Populations: Investing in Integrated Care”.

Els eixos temàtics d'aquesta edició són:
  • Atenció Integrada basada en valor
  • Gestió de salut poblacional
  • Implicació i empoderament de persones i comunitats
  • Finançament de l'Atenció Integrada
  • Poblacions vulnerables i poblacions en risc
  • L'Atenció Primària en un sistema integrat

dilluns, 14 de maig de 2018

El valor de les mamografies, a propòsit del nou escàndol britànic








A la sanitat pública del Regne Unit ha esclatat un nou escàndol: una fallada en els sistemes d’informació ha estat la culpable que 450.000 dones no hagin estat invitades al programa de cribatge del càncer de mama i, per aquest motiu, Jeremy Hunts, el ministre, ha hagut de donar explicacions al parlament sobre les 135-270 dones que s’estima que podrien morir, o haver mort, a causa de l’errada. Els experts creuen que, degut a això, el NHS haurà de provisionar uns quants milions de lliures per fer front a les previsibles reclamacions.

divendres, 11 de maig de 2018

De mitjana, els humans tenim un testicle








Aquest article tracta de la interpretació de les dades. El títol és un exemple que posa Daniel Levitin en el seu suggeridor llibre Weaponized Lies: How to Think Critically in the Post-Truth Era (Penguin Random House, Nova York, 2017), sobre els errors que es poden cometre i les mentides que es poden dir segons com s’exposin les dades numèriques. Òbviament, el títol de l’article és exacte. Si la proporció d’homes i dones és del 50% aproximadament, certament els humans, de mitjana, tenim un testicle (i un ovari).

És ben coneguda la confusió que es pot generar si interpretem inadequadament el risc relatiu. Com es veu a continuació, el tractament B té el doble d’efectes adversos que l’A. Si no ensenyem el gràfic, sembla clar que tothom triarà el tractament A. Però si mirem la imatge veurem que pràcticament no hi ha diferències. Parlàvem de risc relatiu.

dimecres, 9 de maig de 2018

La gestió dels conflictes en les organitzacions sanitàries, un estàndard de qualitat








És una evidència que les organitzacions sanitàries són de les més complexes, tant per la composició de les seves plantilles com per les relacions internes i externes que es generen en el desenvolupament de la seva activitat, i també per la seva finalitat, que no és cap altra que el guariment, si és possible, de les malalties del cos i l’ànima.

Factors que caracteritzen aquesta complexitat són la multitud d’actors i interessos en joc, l’ampli catàleg de drets i deures dels ciutadans en relació amb la seva salut i l’atenció sanitària, la diversitat cultural i de creences, l’aplicació dels principis de la bioètica, l’alta qualificació dels professionals i el seu treball en equip, la mateixa relació clínicoassistencial, que per definició és asimètrica, les altes expectatives dels pacients i usuaris, etc.

En aquest marc de relacions interconnectades, l’existència de conflictes és inevitable i no sempre ha de tenir connotacions negatives malgrat les tensions que generen al si de les  organitzacions mateixes, entre els seus professionals o entre aquests i els pacients i usuaris dels serveis sanitaris.

dilluns, 7 de maig de 2018

Els excessos del diagnòstic per la imatge








La pràctica de la medicina moderna està sotmesa a molta pressió en l’ús de les tecnologies del diagnòstic per la imatge, moltes d’elles realment enlluernadores per als ulls dels clínics i dels pacients i, com a resultat, els pressupostos sanitaris no paren d’augmentar en aquesta línia. Així les coses, tothom està d’acord en què s’hauria de generar més debat professional per posar l’assumpte al seu lloc i evitar els excessos que malmeten recursos, irradien persones i no aporten valor al raonament clínic.

divendres, 4 de maig de 2018

La innovació s’assembla més al futbol que a la recerca








Al darrer congrés de l’Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) vaig dir que per innovar era important saber treballar amb poc mètode o fins i tot sense mètode. Algú va piular que jo deia “la innovació no té mètode”. Hi vaig respondre afegint “La innovació no té mètode en sentit  estricte”. Però, potser, la metodologia no és el debat rellevant. Ja se sap que metodologia és un terme que pertany, en primer lloc, a la tribu dels investigadors. Fa anys es va obrir un debat interessant, des de les ciències socials, sobre com contenir (sotmetre) la innovació dins la disciplina de la recerca. Si hi voleu aprofundir podeu llegir “Mode 2’ Revisited: The New Production of Knowledge”. En el context d’aquest debat s’han consolidat mètodes de recerca com ara la recerca acció (action research), la recerca acció participativa (participatory action research), la recerca operativa (implementation research) i les  comunitats de pràctica (communities of practice), entre d’altres. Totes les aportacions poden ser molt interessants i útils però, en general, restringir la innovació a un mètode de recerca potser no és una bona estratègia.