Salut mental: tractament involuntari i les seves conseqüències

“Si el senyor McMurphy no es vol prendre la medicació oral […], estic segura que l’hi podrem administrar d’una altra manera.”

El personatge de la infermera Mildred Ratched a Algú va volar sobre el niu del cucut presenta una figura seriosa, estricta, ordenada i autoritària, segura de si mateixa, i totes les seves actuacions les du a terme amb el convenciment ferm que s’adrecen al benestar dels pacients de qui té cura. Si li preguntéssim si té en compte el punt de vista dels pacients, respondria, sense dubte, afirmativament. L'exemple clar apareix en una discussió en què li demanen veure un partit de la lliga de beisbol a la televisió. Ella estableix que, per a qualsevol canvi en la programació habitual, cal el vot de tots, i amb això aconsegueix, finalment, imposar el seu punt de vista. En cap moment no dubtaria a fer servir la persuasió, la influència interpersonal, la inducció o fins i tot l'amenaça per garantir l'administració d'un tractament prescrit.

Aquests comportaments no deixen de ser mesures coercitives en salut mental, i les més descrites són l'ingrés involuntari, la retenció després d'un ingrés voluntari, la contenció mecànica, l'aïllament i l'administració forçosa de medicació. 

Des de l'antiguitat es recull l'ús d'aquestes mesures com a tractament de la malaltia mental. Per tant, es tracta d'un vell debat encara sense concloure entre la llibertat de l'individu i la seva lliure elecció de tractament si pateix un trastorn mental, davant d'aquells que pensen que aquestes mesures són inevitables si es pretén que un pacient accepti el tractament i no es perjudiqui a si mateix o a tercers, al·ludint raons de seguretat i protecció.

Aquestes mesures coercitives estan esteses per tot el món, encara que hi ha marcades diferències fins i tot entre els països europeus, amb freqüències i marcs jurídics diversos, cosa que posa en risc els drets del pacient i dificulta la incorporació de pràctiques clíniques de valor. Aquesta variabilitat clínica s'explicaria per diferents actituds socials davant el trastorn mental o per tradicions o hàbits clínics injustificats. Crida l'atenció que, malgrat l’ús freqüent d'aquestes mesures en molt diversos contextos, hi hagi una manca d'evidència empírica i una absència de correlació entre aquestes intervencions amb el pronòstic del pacient i els seus resultats en salut, i que fins fa poc hi hagi hagut molt pocs estudis sobre això i que aquests continguin deficiències metodològiques.

Com a resposta a aquesta incògnita es va dissenyar i posar en marxa l'estudi EUNOMIA (European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinical Practice). Aquest estudi va aplegar les dades d'un gran nombre de pacients reclutats en deu països. El seu objectiu principal era avaluar les variacions en l'ús de mesures coercitives entre països, els factors amb els quals es relacionaven i els seus resultats. Una anàlisi secundària de la cohort de 2.030 pacients ingressats de manera involuntària, a 770 dels quals se'ls va aplicar una o més mesures coercitives, va demostrar que la mesura que produïa més impacte per desaprovar el tractament era l'administració involuntària de tractament farmacològic. 

Si ho analitzem des del punt de vista de la gestió clínica, totes les mesures coercitives es van associar al fet que els pacients romanguessin més temps hospitalitzats. Mantenir el pacient sol i confinat en una habitació va ser el predictor més significatiu per tenir una estada hospitalària més prolongada, que afegia vint-i-cinc dies de mitjana als ingressos, i tot això independentment dels símptomes que presentés en el moment de l'ingrés.

Els pacients perceben l'ús de mesures coercitives com una situació humiliant i generadora d'estrès addicional. Així mateix, perllongar un ingrés hospitalari complica els resultats a llarg termini, ja que suposa una ruptura amb el seu procés vital i l'exclusió del seu entorn, i una durada excessiva de l'hospitalització complica la reincorporació posterior de la persona al seu ambient.

Conscient d’aquest problema, l’Organització Mundial de la Salut al Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, derechos humanos y legislación conclou que les persones amb trastorns mentals són particularment vulnerables a l'abús i la violació dels seus drets. La discriminació per patir un trastorn mental pot tenir repercussions en l'accés a una atenció sanitària adequada, així com sobre altres àrees de la vida, com l'ocupació, l'educació i l'habitatge. La impossibilitat d'integrar-se adequadament en la societat com a conseqüència d'aquestes limitacions pot augmentar l'aïllament experimentat per una persona, fet que al seu torn pot agreujar el trastorn mental.

La mesura coercitiva social més perversa és l'estigma, de manera que tot allò que exacerbi o ignori l'estigma associat a la malaltia mental pot fer encara més greu aquesta discriminació. A més de l'evident sofriment a causa dels trastorns mentals, hi ha aquesta càrrega amagada d'estigma i discriminació. L'estigma es pot manifestar de múltiples formes, mitjançant estereotips, por, vergonya, enuig, rebuig o exclusió. Per aquest motiu les violacions de drets humans i llibertats bàsiques, i la denegació de drets civils, polítics, econòmics, socials i culturals a aquelles persones que pateixen trastorns mentals són un fet comú a tot el món, tant en àmbits institucionals com en la comunitat.

Per evitar l'estigma, partim de la necessitat de treballar en igualtat, de prohibir la discriminació i els tractes inhumans i degradants, de defensar el dret a la privacitat i a l'autonomia personal i, en el camp de la salut, l'obligació de construir un ambient menys restrictiu de la llibertat i els drets a la informació i a la participació del pacient.