L’hospital a casa, el repte del sistema integrat que ve

El contingut de l’article d’aquesta setmana l’hem anat elaborant, al llarg dels últims anys, amb el company i amic Miquel Àngel Mas (@DrMqAgMas), geriatre, doctorand en el nostre grup de recerca i actualment membre del nucli expert en cronicitat de la Gerència Territorial Metropolitana Nord de l’Institut Català de la Salut. Tractarem el tema a quatre mans, esperant generar interès i debat entre els seguidors del blog.

El nostre sistema sanitari i social viu temps de repensar-se, principalment a causa de les necessitats canviants de les persones grans que ha d’atendre. Aquest fet planteja que l’aproximació a la resolució de problemes a partir del gran hospital, com a estructura que funciona separadament de la comunitat, perdi centralitat. La lògica que ve és l’evolució cap a sistemes cada cop més integrats, adaptats als diferents territoris, amb protagonisme dels professionals d’atenció primària i atenció a la comunitat. Com deia el professor Dennis L. Kodner en el seu clàssic   Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper, sense la integració en diferents nivells, tots els aspectes de la provisió d’atenció pateixen: els pacients perden (i van perduts), els serveis no són proveïts correctament (o van tard), la qualitat i la satisfacció dels pacients baixen, i el potencial de sostenibilitat del sistema disminueix.


Des d’aquesta perspectiva, el redisseny integrat de trajectòries d’atenció centrada en la persona en les crisis de salut (sovint presentades en forma d’aguditzacions de condicions cròniques) s’hauria de basar en dos punts clau: el primer seria planificar pensant que el centre de la provisió de serveis ha de ser la comunitat, i és des d’aquí des d’on s’han de definir estratègies adaptades per a casos de risc; el segon seria determinar que la derivació a urgències o l’ingrés hospitalari agut no tenen per què ser sempre la primera opció, ja que disposem de diverses alternatives a l’ingrés convencional validades.

Des de la perspectiva geriàtrica, la modalitat assistencial d’hospitalització a domicili, com a alternativa a l’hospitalització aguda i subaguda o postaguda, és un puntal per redefinir paradigmes nous de maneig de crisis en pacients vulnerables a l’hospitalització convencional, per fragilitat, multimorbilitat o situació avançada. Si som capaços de validar intervencions complexes integrals fora de les nostres plantes, podem obrir finestres per proveir serveis integrats al domicili particular i a la residència, tant per crisis mèdiques com per crisis discapacitants (tipus ortogeriatria o ictus) i com a font de treball col·laboratiu entre equips geriàtrics i equips de referència d’atenció primària. Només d’aquesta manera podrem oferir als pacients el valor de complementar la perspectiva longitudinal d’atenció primària, que coneix la persona al llarg de la seva història i en el seu context, amb la capacitat de resolució d’un equip multidisciplinari especialitzat en geriatria i rehabilitació geriàtrica. Aquest equip, com en qualsevol altra hospitalització, du a terme una intervenció intensiva i limitada en el temps, que finalitza habitualment amb la resolució de la crisi i la reinserció dels pacients atesos en la vida comunitària habitual.

En el nostre sistema tenim una gran oportunitat de fer de l’hospitalització a domicili una de les alternatives més sòlides a l’ingrés hospitalari per a un ventall molt gran de crisis de salut. En tots els enllaços d’aquest article el lector podrà contrastar l’efectivitat i l’eficiència, tant en estudis internacionals com en estudis que nosaltres mateixos hem desenvolupat per adaptar aquests esquemes en el context català. En aquest sentit, la consolidació del model integral d’hospitalització domiciliària com a modalitat polivalent en crisis complexes, tant per la substitució de l’ingrés a planta com per l’escurçament de l’estada hospitalària, no pot ser efectiva si no es fa pensant en tot moment en les necessitats múltiples dels pacients d’edat avançada, tant en crisis agudes com en les transicions postagudes, responent a la voluntat de ser atesos en el seu entorn, si és factible i segur, i seguint la lògica dels requeriments del sistema integrat del futur.