dilluns, 19 de març de 2018

Atenció primària: segmentació versus continuïtat, o ambdues?








Un dels reptes de la majoria dels sistemes sanitaris és la introducció de reformes que millorin l'eficiència i l'efectivitat de l'atenció primària, que promoguin la visió generalista i el valor de la pràctica clínica i que redueixin la burocràcia. Alguns es preguntaran per què cal reformar el model d'assignació poblacional actual (conegut com el sistema de "cupos"), si és el que va institucionalitzar la reforma de l'atenció primària de 1985. La resposta és que aquest model està avui superat degut a que la gran variabilitat de demanda que s'ha d'atendre des d'una agenda única és esgotadora per al professional i sovint poc resolutiva per al pacient i, a més a més, les assignacions individualitzades no garanteixen, a la pràctica, el principi de longitudinalitat.

Per altra banda, en un document de Nuffield Trust, "Divided we fall", s'analitzen els mals d'una segmentació inapropiada a l'atenció primària, que, al Regne Unit, malauradament, ha contribuït a augmentar la fragmentació del sistema, amb especial menció als "walk-in centres", dissenyats per a la resolució ràpida de contingències eventuals, però gestionats al marge del model general. Els britànics, defensors ancestrals d'una atenció primària de qualitat, ara volen corregir aquests errors, tot introduint un model híbrid que conjugui els avantatges d'organitzar els serveis en funció de les necessitats reals de la població amb el foment de la medicina generalista.

En el següent gràfic, el metge de família (GP) té la competència global sobre els tres segments (població sana, població de risc i pacients complexos), però en canvi la manera d'organitzar els serveis és diferent per a cadascun d'ells. Vegi's, però, que la base sobre la que treballa el metge de família (GP list), de color lila, abasta els tres nivells:


En els dos cercles verds (població sana), la capacitat resolutiva es distribueix entre farmacèutic, infermera i metge, de manera presencial o telemàtica. Noti's, però, que una part del cercle verd se superposa amb l'el·lipse blava del següent segment (població de risc). Es tracta de demandes assistencials aparegudes en persones sanes, però que requereixen un seguiment posterior, o bé que se sospita que es deuen a signes o símptomes que podrien ser el debut d'una malaltia més greu. En aquest punt radica la clau de la proposta híbrida, procurant que la segmentació no introdueixi elements de fragmentació i, en canvi, afavoreixi la visió generalista de l'atenció primària.

A l'el·lipse de color blau cel (població de risc), els britànics diuen que els pacients que requereixen seguiment, o pateixen malalties cròniques amb exacerbacions, o símptomes poc diferenciats o difícils d'explicar o bé tenen ansietat, s'afavoririen d'equips de capçalera que treballessin per la longitudinalitat de la seva assistència, promovent la implicació dels pacients en el seu procés, comptant amb el suport tecnològic necessari i amb la col·laboració d'altres professionals.

Al cercle blau-violeta fosc, corresponent a persones amb necessitats socials i sanitàries complexes o amb episodis aguts greus, persones amb trastorns mentals severs amb problemes físics, pacients oncològics o episodis de final de vida, el model proposa col·laboració entre nivells assistencials.

Per una segmentació poblacional amb criteri clínic

La segmentació real no s'ha de fer en base als registres, els agrupadors i l'estadística. Aquestes fonts serveixen per alimentar documents i, per tant, per a l'orientació i la planificació. Al món real, en canvi, les persones haurien de passar de nivell 1 a nivell 2 segons el criteri de l'equip d'atenció primària. Els metges de família, per la seva banda, podran fer catalogacions temporals quan, per exemple, hagin de passar persones al nivell 2, per després tornar-les a nivell 1, quan s'hagi tancat un episodi autolimitat.

Pel que fa al nivell 3, el plantejament dels britànics també és de longitudinalitat. El metge de família continua amb la responsabilitat dels seus pacients de nivell 3, tot i que haurà d'admetre que les dificultats i la complexitat de l'oferta de serveis requerits poden provocar que, sovint, hagi d'adoptar una posició més consultora que de lideratge, donat que moltes vegades és millor que el referent sigui la treballadora social o la pròpia infermera de família.

Reorganitzar l'atenció primària en base a la segmentació poblacional és desitjable perquè les necessitats dels tres col·lectius detectats són molt diferents, però, per altra banda, la continuïtat és un principi que dóna valor a l'atenció primària. S'ha de saber aprofitar, doncs, el millor dels dos mons (segmentació i continuïtat), si el que es vol és oferir els serveis apropiats a les necessitats de cada persona.


Jordi Varela
Editor