dilluns, 12 de febrer de 2018

Medicina basada en l'evidència: els 10 millors articles








Un grup d'investigadors de la Universitat d’Oxford, encapçalat per David Nunan, ha fet una tria dels 10 millors articles de la medicina basada en l’evidència (MBE). Per a la selecció han tingut en compte el valor que ells creuen que han aportat als clínics, i per això han barrejat articles antics i nous. També n'han triat de favorables i de crítics, amb especial èmfasi en els reptes que la MBE planteja als investigadors, als professors i als clínics, sobretot als metges de família. Com que penso que la llista és molt útil, l’he recollida en el següent resum:


El 1996 BMJ va publicar un editorial de David Sackett i col·laboradors en el qual van definir la MBE com l’ús explícitament acurat i reflexionat de la millor evidència en el moment de prendre decisions sobre l’atenció clínica de manera individualitzada per a cada pacient. L’article, després de posar de relleu els trets essencials de la MBE, deixa clar que per practicar l'evidència de manera efectiva, els metges també haurien de tenir en compte la seva pròpia experiència a més dels valors de cadascuna de les persones.


Tot i que el 1996 Sackett va definir la MBE, cal aclarir que el concepte havia estat introduït quatre anys abans per una comissió encapçalada per Gordon Guyatt que va proposar un canvi, tant en la pràctica clínica, com en l’enfoc de la recerca, com en la formació dels metges. Aquell grup estava decidit a fer baixar la recerca (eficàcia) al món dels consultoris dels metges (efectivitat).


Fa quasi un quart de segle que Altman va publicar un article explicant que molta de la recerca que es feia no era prou bona, o fins i tot errònia. L’article va denunciar que molts dels dissenys eren inadequats, les mostres mal elaborades o massa petites, les anàlisis incorrectes i les interpretacions falses. L’autor va concloure “Necessitem menys recerca però de més qualitat i que estigui plantejada d’acord amb preguntes oportunes”.


El manifest de 2017 ha estat una resposta als biaixos sistemàtics, el malbaratament, els errors i els fraus de la recerca en relació al valor que aporta a la pràctica clínica. Aquest document és una invitació per contribuir a la millora de la MBE i per això genera una llista de prioritats i pretén compartir les lliçons apreses d’experiències d’èxit. El manifest encoratja a la comunitat científica i clínica a centrar-se en estratègies per avançar junts en una MBE de més qualitat que aconsegueixi impactar realment en l’efectivitat clínica.


El grup de Paul Glasziou ha elaborat cinc propostes en la línia de la millores en la qualitat i l’adequació de la recerca:
  1. Calen diferents tipus de recerca per a diferents tipus de preguntes clíniques.
  2. Les revisions sistemàtiques són sempre necessàries.
  3. És essencial catalogar el grau d’evidència aportat per cada projecte de recerca.
  4. Cal aprendre a avaluar l’equilibri entre beneficis i perjudicis per a la posta en pràctica de cada evidència.
  5. Els clínics necessiten estratègies de cerca per saber identificar on és el valor.

Schulz i col·legues afirmen que si en un assaig clínic els participants saben que els hi ha tocat el grup d’intervenció, els resultats s’inflen en un 41%. Aquest article ha estat molt influent en posar de relleu la gravetat dels biaixos sistemàtics en els resultats de la recerca i la necessitat de fomentar les avaluacions crítiques.


Una revisió sistemàtica de 23 estudis diu que l’ensenyament de la MBE millora el coneixement dels metges sobre la matèria, però això, per si mateix, no es tradueix en res pràctic: ni en més habilitats, ni en canvis d’actitud, ni de comportament. Per aquest motiu els autors fan diverses propostes per aconseguir que la formació de la MBE estigui integrada amb la pràctica clínica.


En aquest article es fa una valoració sistemàtica de les crítiques més comunes a la MBE, a partir de cerques en bases de dades a més de l’organització de diversos seminaris duts a terme per Sackett, McAlister i el mateix Straus. Amb tot això han identificat tres limitacions de la MBE per penetrar en el món de la clínica: a) l’ancestral limitació de temps i recursos dels metges, especialment els d’atenció primària, b) les carències d’habilitats suficients per entendre la complexitat dels resultats de recerca, i c) la MBE té dificultats per ser realment efectiva més enllà de les condicions dels assaigs clínics, especialment en els processos clínics en els quals l’opinió dels pacients és important que compti.


Una enquesta duta a terme entre metges de família anglesos va anar en la mateixa línia que l’estudi anterior: manca de temps, manca de recursos i desconeixement. Més de dos terços dels metges de família enquestats van ser incapaços de respondre correctament alguns dels aspectes tècnics bàsics de la MBE.


Aquest estudi va avaluar com els metges de família (també anglesos) utilitzaven la MBE en el seu dia a dia. L’estudi va constatar que la majoria d’ells confiaven més en la intuïció i l’experiència que en l’evidència. Els autors afirmen que la MBE és seguida per pocs metges de família (almenys a Anglaterra fa 14 anys) i ells mateixos juguen amb les paraules quan adverteixen del triomf de les "mindlines" per damunt de les "guidelines".

Una tria, la feta per David Nunan i col·laboradors des de la Universitat d’Oxford, que ens deixa un regust amarg. La MBE naixia fa més de 25 anys amb l’objectiu de potenciar la qualitat de la recerca, especialment pel que fa a la idoneïtat dels estudis, però també per transformar l’eficàcia en efectivitat. Malgrat les intencions, el que veiem avui és que molts dels fons de recerca es continuen movent per interessos comercials, que bona part de la recerca està esbiaixada o és de pobra qualitat i que continua havent-hi un abisme entre les troballes de la MBE i el món real de la pràctica clínica.


Jordi Varela
Editor