dilluns, 5 de febrer de 2018

La recerca amb cirurgia falsa redueix les expectatives de les angioplàsties








Les angioplàsties coronàries van ser originalment introduïdes l’any 1977 como una terapèutica enginyosa per tractar les angines estables. Amb el temps, la tècnica es va anant perfeccionant i vint anys més tard, el 1997, en una revisió quantitativa de deu assaigs clínics aleatoritzats, va demostrar la seva superioritat en la reducció de mortalitat, en relació a la fibrinòlisis, sempre que l’angioplàstia es practiqués en plena fase aguda dels infarts de miocardi.

L’impacte d’una intervenció gairebé incruenta, en remot, que actua sobre l’artèria embussada i que, només amb un punt de sedació, salva vides, va catapultar l’angioplàstia a la fama. Aquella era la imatge de la nova medicina i ràpidament el seu ús es va estendre per a les coronàries parcialment obturades. Tant és així que, cenyint-nos a les angines estables, s’estima que en l’actualitat es col·loquen a tot el món més de mig milió de stents cada any, i aquest elevat consum es dóna malgrat que, al 2007, un assaig clínic va demostrar que la tècnica no reduïa la mortalitat si la seva indicació s’allunyava de l’oclusió total.

Les guies de pràctica clínica van recollir la nova evidència restringint l’ús de les angioplàsties als pacients anginosos amb símptomes resistents al tractament mèdic, i per fer aquesta recomanació van comptar amb el suport de diversos assaigs clínics en obert, és a dir, que els pacients sabien perfectament si havien estat objecte d’intervenció o no. Ara, un nou assaig clínic (ORBITA), aquest autènticament cec, ha demostrat que els pacients severament anginosos tractats amb stents tampoc alleugen ni el dolor ni l’ofec en comparació als que han estat falsament intervinguts.

La recerca amb cirurgia falsa (sham surgery)

És sabut que l’efecte placebo té un gradient. Una meta-anàlisi de 79 estudis sobre la migranya conclou que si el placebo arriba en forma de pastilles, el 28% de les persones milloren el seu mal de cap, si es tracta d’una falsa acupuntura, ho fa el 38%, i si hi ha alguna mena d’acte quirúrgic (evidentment també fals) pel mig, la xifra de curacions pot arribar fins al 58%. Aquest fet explica els resultats inesperadament dolents que s’han observat quan s’han practicat estudis amb cirurgia falsa, l’única metodologia que garanteix que l’assaig clínic és cec, almenys per al pacient, en tècniques quirúrgiques que també havien aconseguit molta popularitat, com les artroscòpies quan s’apliquen a pal·liar les degeneracions artròsiques de genoll o les injeccions de ciment per a les fractures vertebrals.

En el comentari que vaig fer del llibre de Ian Harris, “Surgery, the ultimate placebo”, vaig parlar de les prevencions ètiques que molts col·legues m’expressen envers la cirurgia falsa com a mètode de recerca. Cal escoltar, però, a Rita Redberg, cardiòloga de UCSF, que, des de les pàgines del New England Journal of Medicine, defensa que el que no és ètic és practicar noves tècniques que no han estat rigorosament avaluades amb cirurgia falsa, ja que això fa que milions de persones s’exposin a riscos desconeguts i que els sistemes sanitaris malbaratin els seus recursos en pràctiques clíniques de valor no provat.


Jordi Varela
Editor