divendres, 9 de febrer de 2018

El diagnòstic centrat en el pacient








Des de fa anys, aquest blog ha dedicat moltes línies a les decisions clíniques compartides. Fa poc, al British Medical Journal un article obria la porta a una nova línia de treball: el diagnòstic centrat en el pacient. En el diagnòstic, la presa de decisions compartida està infraestudiada, és diferent que en la presa de decisions sobre el tractament i és una bona línia de treball que pot ajudar a avançar en les preferències del pacient sobre la seva salut.

La presa de decisions compartida va més enllà del simple intercanvi d'informació: cal posar l’èmfasi en la deliberació col·laborativa —que sovint és iterativa entre pacients, familiars i clínics— per avançar en els resultats desitjats pel protagonista del procés, el pacient.

En la deliberació de la decisió clínica compartida per al diagnòstic s’haurien de cobrir les preferències dels pacients, que són, d’una banda, globals (com la capacitat del pacient i el desig de participar en la presa de decisions), i de l’altra, específiques (com les preocupacions del pacient, el coneixement i les creences i preferències prèvies sobre malalties o proves específiques). El metge hauria d'intentar comprendre el pacient, la personalitat del qual s'estén més enllà de la seva malaltia.

La presa de decisions compartida per al diagnòstic difereix fonamentalment de les decisions de tractament. La naturalesa del diàleg s'ha d'adaptar a la decisió diagnòstica específica. Els escenaris amb més interessos o incerteses solen requerir converses més detallades.

Per a casos de diagnòstic rutinari o, en general, quan la incertesa i els riscos de proves són baixos, els clínics s’haurien de centrar a transmetre de manera senzilla el valor del procediment de diagnòstic. Prenguem com a exemple la malaltia de Horton o arteritis de la temporal: el diagnòstic de certesa es du a terme mitjançant la biòpsia de l’artèria temporal. En aquest cas, cal parlar amb el pacient sobre la necessitat d’executar aquest procediment, que comporta molts riscos, si a partir de la clínica i una senzilla anàlisi de sang es pot arribar a una sospita diagnòstica d’alta probabilitat.

Un altre exemple pot ser la lumbàlgia sense símptomes neurològics d’alarma. En aquesta situació, els clínics haurien d’obtenir el consentiment del pacient per fer proves que descartin diferents causes i que poden ser causa d’incidentalomes. Generalment no cal un diàleg compartit tan detallat, tret que la malaltia no evolucioni com és esperat, el pacient dubti o hi hagi causes del pacient que poden obligar a reorientar la situació.

En situacions d’estudi genètic per  detectar el risc de malalties molt variables i incurables, com pot ser la malaltia de Huntington (s’ha descrit un augment de suïcidis arran del  diagnòstic genètic de risc positiu sense presència de malaltia), el diàleg és molt més complex. El diagnòstic genètic ha obert un camí nou en la medicina moderna i obliga a un debat ampli amb el pacient.

En alguns escenaris, com en l'atenció urgent i en emergències, l’evidència científica i els alts nivells d'incertesa es combinen amb la pressió del temps. En aquests escenaris, la presa de decisions compartides amb la família —si el pacient no n’és capaç— s’enfronta a reptes únics i esdevé més important, de la mateixa manera que es produeix en la sospita d’ictus si s’ofereix un tractament fibrinolític que pot provocar efectes secundaris molt greus.

Així doncs, els components de l'atenció centrada en el pacient són els següents:
  1. Construcció de relacions
  2. Intercanvi d'informació
  3. Resposta a les emocions del pacient
  4. Presa de decisions compartida
  5. Capacitació i foment de l’autonomia del pacient

I pel que fa a les característiques clau de la presa de decisions compartides per al diagnòstic cal destacar:
  1. Atributs: la preocupació principal del pacient i els objectius de la trobada (Què és el que no funciona?); la cronologia i el procés de presa de decisions (sovint iteratiu); l’objectiu del procés de cures (resolució adequada de la incertesa per part del pacient).
  2. Evidència: la clarificació del problema (sovint ambigu); la complexitat de l'arbre de decisions (alta); la proximitat als resultats centrats en el pacient i la força de les evidències de base (baixa); el risc d’error mèdic (alt).
  3. Pacient: la psicologia de la decisió clínica compartida (aversió al risc per part del pacient); el perill de la intervenció del pacient en relació amb el seu resultat en salut (en gran mesura desacoblada); l’eficàcia i el paper de les cerques a internet i els grups de discussió dels pacients (menys efectiva que en el procés terapèutic compartit).

El procés de la decisió compartida en el diagnòstic s’ha de basar en el context clínic  (evidència, risc dels tests i biaixos dels tests) i en els objectius del pacient (preferències, tolerància al risc i factibilitat del test).