dilluns, 19 de febrer de 2018

Decisions compartides: barreres i estratègies per superar-les








Els governs i les mútues, però també el món acadèmic, insisteixen que ha arribat el moment de l’atenció centrada en les persones, una idea que tothom aplaudeix, però que molt pocs porten realment a la pràctica. L’ús de les decisions compartides, una de les peces més importants d'aquest corrent, és especialment útil quan l’evidència no dóna suport significatiu a cap de les alternatives que es presenten o quan apareixen incerteses degut a les zones grises amb les quals es mouen moltes decisions clíniques. Malgrat això el seu avenç a la pràctica clínica quotidiana està sent molt lent i, donada la contradicció existent entre desig i realitat, he fet una revisió per esbrinar quines són les 5 barreres que actuen de fre i de quines evidències disposem per elaborar estratègies per superar-les.

1. Els pacients prefereixen que no els atabalin

Els detractors de les decisions compartides diuen que molts pacients prefereixen delegar perquè decidir els genera angoixa. Admetent aquesta realitat, els professionals contraris a la implicació dels pacients no poden evitar moure’s en un món de grans contrastos i, per tant, haurien de plantejar-se com actuarien si un dels seus pacients (ni que fos només un) els hi demanés que l’ajudessin a prendre una decisió complicada. Estarien preparats? O simplement li oferirien un munt de dades i el deixarien que se les apanyés tot sol? Amb la finalitat de reflexionar sobre com superar aquesta prevenció, els hi donaré dues dades: a) en una revisió sistemàtica s’ha observat que el 52% dels pacients estan descontents amb la informació rebuda per part dels seus metges i diuen que haurien preferit implicar-s’hi més; b) el 70% de les persones consultades en una enquesta d’àmbit europeu van manifestar interès per compartir decisions clíniques que els puguin afectar, una xifra que només 10 anys abans era del 50%.

2. Aquest és un invent només per a persones de nivell alt

Moltes enquestes han mostrat que les persones de nivell cultural més baix i les més vulnerables estan menys predisposades a delegar les decisions i, per aquest motiu, cal elaborar estratègies d'aproximació a aquests col·lectius amb plans més intensos de formació dels professionals i d'elaboració de materials més comprensibles.

3. Això ja ho fem

Molts metges estan convençuts que el fet de tenir una relació franca i oberta amb els seus pacients equival a compartir decisions, però una revisió sistemàtica ha posat al descobert que en les unitats on no hi ha programes que fomenten explícitament la metodologia, els nivells d’implicació i d’adherència per part dels pacients són molt baixos. Ser empàtics sembla una condició necessària, però no suficient. Convindria, doncs, evolucionar des del: “Això ja ho fem”, al: “Pensem que ho podríem fer millor”. Aquest canvi d’actitud obriria la porta a afegir més mètode a la simpatia, una barreja que podria esdevenir imbatible.

4. Les consultes s’allargaran

La manca de temps a les consultes està considerada una de les principals barreres per a la difusió de les decisions compartides, malgrat que tres revisions sistemàtiques indiquen que la seva introducció no genera allargaments en els temps de les consultes, més enllà, com és obvi, del període d’aprenentatge.

5. Tenir en compte l’opinió dels pacients podria disparar els costos

Una revisió sistemàtica Cochrane afirma que les decisions compartides milloren el grau de coneixement i la percepció per part del pacients sobre els riscos inherents a la seva situació clínica, a més de reduir els tradicionals conflictes de comunicació, però ara, a més a més, s’ha observat que les decisions compartides poden també ajudar a disminuir les variacions degudes a l’ancestral optimisme que els dos actors, metges i pacients, perceben dels efectes dels tractaments. Es considera que aquesta dinàmica participativa, lluny d’augmentar el consum inapropiat, pot ser una bona aliada per reduir el sobrediagnòstic i el sobretractament. De fet, la mateixa revisió va demostrar que quan els pacients estaven ben informats sobre beneficis i perjudicis de determinats tractaments, ells mateixos tendien a triar els més conservadors.

Reflexió final: sense programes de suport no hi ha avenç

Donades les contradiccions entre els discursos favorables a les decisions compartides i les barreres per al seu avenç, molts sistemes es plantegen plans específics com el programa MAGIC (Making Good Decisions in Collaboration) del National Health Service britànic des del 2010 o el programa del Massachusetts General Hospital des del 2005, el qual, deu anys després del seu inici, ja ha aconseguit una expansió notable de les decisions compartides en la pràctica clínica de la seva institució.

Si volem estendre les decisions compartides cal elaborar estratègies per vèncer les resistències i la fórmula no pot ser altra que: motivar, formar, generar materials específics i obtenir suport institucional, sempre que pensem que l’atenció centrada en el pacient és alguna cosa més que una frase obligada per a discursos inaugurals i introduccions d’articles.


Jordi Varela
Editor

divendres, 16 de febrer de 2018

Cinc ensenyaments del nobel d’Economia per a la pràctica clínica


El Premi Nobel d’Economia s’ha atorgat el 2017 a Richard H. Thaler, de la Universitat de Chicago, per les seves aportacions a l’economia del comportament (behavioral economics). Com ja us he explicat en altres ocasions, aquesta disciplina combina els ensenyaments de l’economia i la psicologia per entendre i predir millor el comportament humà, i també per ajudar-nos a prendre decisions millors, especialment en àmbits com el de la salut, en el qual la combinació del fet que ens hi juguem molt, que hi ha molta incertesa i que hem de compartir informació privada amb responsables amb els quals els nostres incentius no sempre estan perfectament alineats, ens fa sensibles a multitud d’emocions, errors de racionalitat i biaixos psicològics.

dimecres, 14 de febrer de 2018

Innovació en salut que entra pels ulls

Ens plau presentar-vos el nou curs PINNTS: Projectes d'Innovació i Tecnologia en el Sistema de Salut, desenvolupat per Care Knowledge Center i Onsanity, dirigit per Josep M. Monguet (professor de la UPC) i ofert per UCF.

Per a més informació, baixeu-vos el Programa del curs.






dilluns, 12 de febrer de 2018

Medicina basada en l'evidència: els 10 millors articles








Un grup d'investigadors de la Universitat d’Oxford, encapçalat per David Nunan, ha fet una tria dels 10 millors articles de la medicina basada en l’evidència (MBE). Per a la selecció han tingut en compte el valor que ells creuen que han aportat als clínics, i per això han barrejat articles antics i nous. També n'han triat de favorables i de crítics, amb especial èmfasi en els reptes que la MBE planteja als investigadors, als professors i als clínics, sobretot als metges de família. Com que penso que la llista és molt útil, l’he recollida en el següent resum:

divendres, 9 de febrer de 2018

El diagnòstic centrat en el pacient








Des de fa anys, aquest blog ha dedicat moltes línies a les decisions clíniques compartides. Fa poc, al British Medical Journal un article obria la porta a una nova línia de treball: el diagnòstic centrat en el pacient. En el diagnòstic, la presa de decisions compartida està infraestudiada, és diferent que en la presa de decisions sobre el tractament i és una bona línia de treball que pot ajudar a avançar en les preferències del pacient sobre la seva salut.

La presa de decisions compartida va més enllà del simple intercanvi d'informació: cal posar l’èmfasi en la deliberació col·laborativa —que sovint és iterativa entre pacients, familiars i clínics— per avançar en els resultats desitjats pel protagonista del procés, el pacient.

dilluns, 5 de febrer de 2018

La recerca amb cirurgia falsa redueix les expectatives de les angioplàsties








Les angioplàsties coronàries van ser originalment introduïdes l’any 1977 como una terapèutica enginyosa per tractar les angines estables. Amb el temps, la tècnica es va anant perfeccionant i vint anys més tard, el 1997, en una revisió quantitativa de deu assaigs clínics aleatoritzats, va demostrar la seva superioritat en la reducció de mortalitat, en relació a la fibrinòlisis, sempre que l’angioplàstia es practiqués en plena fase aguda dels infarts de miocardi.

L’impacte d’una intervenció gairebé incruenta, en remot, que actua sobre l’artèria embussada i que, només amb un punt de sedació, salva vides, va catapultar l’angioplàstia a la fama. Aquella era la imatge de la nova medicina i ràpidament el seu ús es va estendre per a les coronàries parcialment obturades. Tant és així que, cenyint-nos a les angines estables, s’estima que en l’actualitat es col·loquen a tot el món més de mig milió de stents cada any, i aquest elevat consum es dóna malgrat que, al 2007, un assaig clínic va demostrar que la tècnica no reduïa la mortalitat si la seva indicació s’allunyava de l’oclusió total.

divendres, 2 de febrer de 2018

Atenció a l’infant: mirada infermera








Fa uns mesos, el bon amic i metge de família Xavier Bayona va publicar en aquest mateix bloc un article sobre les consultes de pediatria a l’atenció primària, “Cal replantejar el que estem fent amb la pediatria a l’atenció primària?”, un article amb el qual no puc estar més d’acord. 

Fa propostes sobre com resoldre el problema de provisió dels serveis de pediatria a l’atenció primària. Però jo aniria més enllà i no buscaria resoldre solament un problema de provisió, sinó que plantejaria la pregunta següent: ¿tots els professionals que treballen a l’atenció primària desenvolupen al màxim les seves competències professionals i de manera adequada? La meva resposta és que no, i considero que el servei de pediatria de l’atenció primària és un dels serveis on més cal repensar el model d’atenció.