dilluns, 1 de gener de 2018

Facultats de medicina: reduccionisme versus empirisme








L’afany competitiu ha arribat a les facultats de medicina i ara produeixen fornades de nous metges (potser hauríem de dir metgesses) amb una preparació científica més elevada i amb unes prioritats marcades pel factor d’impacte, la competitivitat per als fons de recerca i, en menor mesura, la pràctica clínica. Els metges joves saben que per lluitar per les places més cobejades hauran de mostrar un currículum farcit de publicacions, mentre que les habilitats clíniques, tot i ser-hi presents, no seran l’element diferencial. El que s’observa, doncs, és que les reformes educatives formen part d’un engranatge molt pressionat per l’èxit acadèmic.

Aquestes noves generacions de metges aniran a treballar a unitats especialitzades on, sorprenentment encara avui, més de la meitat de les decisions clíniques i dels tractaments emprats no estan suportats per estudis consistents. Malgrat això, la majoria dels nous metges abraçaran la cultura reduccionista de la seva especialitat i seran incapaços d’obrir el ulls a la realitat empírica de l’efectivitat clínica. I és així com molts cardiòlegs no s’acaben de creure els assaigs clínics que no troben relació entre els nivells plasmàtics del colesterol i la mortalitat per infart, o molts oncòlegs es mostren incrèduls davant els resultats més aviat pobres dels programes de prevenció secundària de molts càncers, o certs radiòlegs que no acaben d’acceptar que les vertebroplàsties no són la solució de la majoria dels problemes de la columna vertebral, o alguns ortopedes que, malgrat l’evidència dels assaigs clínics (sham surgery), continuen fent artroscòpies a persones amb genolls artròsics.

Les bases de la formació flexneriana

Fa una mica més de cent anys, Abraham Flexner va assentar les bases de la formació dels metges. Eren temps en els quals la ciència demanava pas i era imprescindible que metges i cirurgians deixessin enrere la imatge de bruixots i barbers. Per aquest motiu, Flexner va proposar que les facultats de medicina comencessin els plans formatius per les ciències bàsiques, per continuar amb el coneixement del cos humà, primer sa i després malalt, i acabar amb les rotacions clíniques, com un toc final de realitat. Els metges, per tant, en aquest model encara vigent aprenen que les ciències bàsiques són els fonaments, mentre que les clíniques es mouen en entorns poc controlables i de difícil avaluació. L’experimentació és una matèria que es tracta com un element necessari, però no imprescindible.

La proposta rupturista de Vinay Prasad i Adam Cifu

Segons els autors de “Ending Medical Reversal”, per aconseguir metges crítics amb les pràctiques d’avui i amb habilitats comunicatives i socials suficients com per centrar-se en el pacient, cal revertir les prioritats dels estudis de medicina: els pilars ja no han de ser les ciències bàsiques sinó les clíniques. L’experimentació hauria de passar a ser l’element imprescindible sobre el qual s'hauria de suportar tot el coneixement, mentre que les ciències bàsiques haurien de ser necessàries només per acabar d’entendre-ho tot. Amb aquest model, els estudiants prioritzarien els fets empírics per davant de les teories científiques reduccionistes.

Segons Prasad i Cifu, les asignatures fonamentals dels primers cursos haurien de ser: raonament clínic, decisions compartides, cerca i valoració crítica de la literatura científica, metodologia científica (clinical trials), conceptes de bioestadística i aprenentatge per prendre decisions en entorns d’incertesa. Els estudiants desenvoluparien aquestes matèries a partir de casos reals que els hi plantejarien els seus professors clínics, primer amb pacients amb casuístiques freqüents i generalistes, per anar cada cop treballant casos més complexos i especialitzats. Convindria donar un ritme lent a aquests primers cursos perquè els tutors poguessin anar desenvolupant l’esperit crític dels estudiants.

Les ciències que avui es consideren bàsiques (anatomia, bioquímica, fisiologia, etc.) entrarien al final de la carrera, i sempre vinculades a la discussió dels casos clínics. En els darrers cursos, els estudiants haurien de treballar en seminaris específics l’evidència que sustenta cada decisió clínica i, en aquest entorn, haurien d'estudiar aspectes de la fisiologia, la fisiopatologia, la biologia cel·lular, la farmacologia o altres assignatures bàsiques, des de l’òptica de l'aportació d'aquestes matèries a la comprensió dels casos clínics. També es podrien desplegar seminaris específics com anatomia intensiva per a cirurgians, raonament clínic avançat per a internistes, formació en recerca traslacional per a estudiants amb predisposició a la investigació, etc.

La visió de la reforma dels programes formatius de les facultats de medicina proposada per Prasad i Cifu és formar metges/metgesses més exigents amb el rigor científic, més crítics amb les pràctiques d’escàs valor, més sensibles a les necessitats dels pacients i més orientats a l’avaluació dels resultats i, per fer-ho possible, la fórmula proposada és ben senzilla: les ciències clíniques haurien de ser la prioritat mentre que les bàsiques (com les entenem avui) haurien de ser complementàries. No es tracta d'estudiar models per després comprovar-los (sistema actual), sinó fer-ho al revés: a partir dels aprenentatges de la clínica s'haurien de revisar (o acceptar) les teories.


Jordi Varela
Editor