dilluns, 22 de gener de 2018

Anèmies adquirides per excessos d'analítiques






Un grup d’internistes de la Universitat de Virginia a “Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing” considera que els resultats de les proves analítiques procedents de mostres de sang influeixen en el 60%-70% de totes les decisions clíniques, un camp, doncs, abonat per al sobrediagnòstic i les troballes intranscendents, amb la corresponent escalada de més proves i, probablement, més actuacions clíniques d’escàs valor. Els autors de l’article defensen que els excessos d’extraccions de sang per a mostres de laboratori han esdevingut, a més a més, un problema per a la seguretat dels pacients, ja que poden induir anèmies, les quals, al seu torn, generaran més peticions d’anàlisis (per saber-ne l’origen) i, fins i tot, més mortalitat per als pacients amb malalties cardio-pulmonars.

Moltes societats científiques (veure fonts “right care”), consideren que reduir les anàlisis clíniques, especialment les peticions de seguiments exagerats, és una pràctica de valor. Per si algú pateix pensant en l’altra cara de la moneda, és a dir, quants diagnòstics es perdran per culpa de pretendre reduir proves, els autors de l’article aporten tres estudis que diuen que no han trobat cap empitjorament en els resultats clínics ni en els reingressos ni en la mortalitat, en projectes de reducció de proves analítiques, dos d’ells amb seguiments de tres anys (la bibliografia es pot veure a l’article de JAMA, cites 25, 26 i 27).

Entrats en matèria, quan una institució, o un servei clínic, es proposa disminuir les anàlisis excessives, s’adona que aquest és un assumpte complex, donat que hi poden influir molts factors, com la pròpia incertesa dels processos diagnòstics, la manca d’experiència clínica dels metges peticionaris, la pressió de la medicina defensiva, les rutines existents o les carències en l’avaluació de bones pràctiques, entre d'altres. Els internistes signants de l’article estan, però, disposats a donar un cop de mà, i per això han fet una revisió sobre mesures que s’haurien d’aplicar per paliar els excessos d'anàlisis de sang i han arribat a la conclusió que n’hi ha tres que són les més habituals: a) augmentar la formació, b) fomentar auditories i benchmarking i c) aplicar restriccions; però que per ser efectius i aconseguir reduccions que se sostinguin en el temps, calen programes que implementin les tres mesures alhora.

Vegem com seria un pla global d'intervenció en aquest tema:

Augmentar la formació. Es proposa preparar programes formatius per a prescriptors dirigits pels líders clínics naturals de cada servei i unitat, amb continguts i materials ajustats a les característiques de cada especialitat i que arribin, en la forma adequada, a tots els implicats, inclosos els residents. Se sugereix que a les sessions clíniques convindria raonar els arguments que hi ha rere de les peticions de laboratori de cada dia.

Fomentar auditories i benchmarking. Les institucions haurien de convenir patrons de petició a la llum de l’evidència existent, posar en marxa auditories i generar anàlisis de benchmarking de prescriptors, amb la finalitat de preparar formació personalitzada per als metges més peticionaris.

Aplicar restriccions. La història clínica hauria de servir per fer possibles les restriccions acordades, especialment les referents a les peticions repetitives, redundants o duplicades.

Ajustar les peticions d'anàlisis de sang a les que són estrictament necessàries aporta valor a l’activitat clínica i augmenta la seguretat dels pacients. Per tant, l’objectiu proposat no és aconseguir una reducció lineal, sinó selectiva, evitant especialment els excessos en els seguiments de determinats paràmetres. 

Per acabar, vull mencionar un detall tècnic, que no és menor, i és que la sol·licitud de proves sense un treball clínic previ que seleccioni les persones de risc per al diagnòstic perseguit, redueix de manera significativa el seu valor predictiu.


Jordi Varela
Editor