dilluns, 22 de gener de 2018

Anèmies adquirides per excessos d'analítiques






Un grup d’internistes de la Universitat de Virginia a “Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing” considera que els resultats de les proves analítiques procedents de mostres de sang influeixen en el 60%-70% de totes les decisions clíniques, un camp, doncs, abonat per al sobrediagnòstic i les troballes intranscendents, amb la corresponent escalada de més proves i, probablement, més actuacions clíniques d’escàs valor. Els autors de l’article defensen que els excessos d’extraccions de sang per a mostres de laboratori han esdevingut, a més a més, un problema per a la seguretat dels pacients, ja que poden induir anèmies, les quals, al seu torn, generaran més peticions d’anàlisis (per saber-ne l’origen) i, fins i tot, més mortalitat per als pacients amb malalties cardio-pulmonars.

Moltes societats científiques (veure fonts “right care”), consideren que reduir les anàlisis clíniques, especialment les peticions de seguiments exagerats, és una pràctica de valor. Per si algú pateix pensant en l’altra cara de la moneda, és a dir, quants diagnòstics es perdran per culpa de pretendre reduir proves, els autors de l’article aporten tres estudis que diuen que no han trobat cap empitjorament en els resultats clínics ni en els reingressos ni en la mortalitat, en projectes de reducció de proves analítiques, dos d’ells amb seguiments de tres anys (la bibliografia es pot veure a l’article de JAMA, cites 25, 26 i 27).

Entrats en matèria, quan una institució, o un servei clínic, es proposa disminuir les anàlisis excessives, s’adona que aquest és un assumpte complex, donat que hi poden influir molts factors, com la pròpia incertesa dels processos diagnòstics, la manca d’experiència clínica dels metges peticionaris, la pressió de la medicina defensiva, les rutines existents o les carències en l’avaluació de bones pràctiques, entre d'altres. Els internistes signants de l’article estan, però, disposats a donar un cop de mà, i per això han fet una revisió sobre mesures que s’haurien d’aplicar per paliar els excessos d'anàlisis de sang i han arribat a la conclusió que n’hi ha tres que són les més habituals: a) augmentar la formació, b) fomentar auditories i benchmarking i c) aplicar restriccions; però que per ser efectius i aconseguir reduccions que se sostinguin en el temps, calen programes que implementin les tres mesures alhora.

Vegem com seria un pla global d'intervenció en aquest tema:

Augmentar la formació. Es proposa preparar programes formatius per a prescriptors dirigits pels líders clínics naturals de cada servei i unitat, amb continguts i materials ajustats a les característiques de cada especialitat i que arribin, en la forma adequada, a tots els implicats, inclosos els residents. Se sugereix que a les sessions clíniques convindria raonar els arguments que hi ha rere de les peticions de laboratori de cada dia.

Fomentar auditories i benchmarking. Les institucions haurien de convenir patrons de petició a la llum de l’evidència existent, posar en marxa auditories i generar anàlisis de benchmarking de prescriptors, amb la finalitat de preparar formació personalitzada per als metges més peticionaris.

Aplicar restriccions. La història clínica hauria de servir per fer possibles les restriccions acordades, especialment les referents a les peticions repetitives, redundants o duplicades.

Ajustar les peticions d'anàlisis de sang a les que són estrictament necessàries aporta valor a l’activitat clínica i augmenta la seguretat dels pacients. Per tant, l’objectiu proposat no és aconseguir una reducció lineal, sinó selectiva, evitant especialment els excessos en els seguiments de determinats paràmetres. 

Per acabar, vull mencionar un detall tècnic, que no és menor, i és que la sol·licitud de proves sense un treball clínic previ que seleccioni les persones de risc per al diagnòstic perseguit, redueix de manera significativa el seu valor predictiu.


Jordi Varela
Editor

dijous, 18 de gener de 2018

Compartir la taula de les decisions: un pas més en l’experiència del pacient



Durant aquestes festes nadalenques molts de nosaltres hem compartit la taula amb familiars i amics. Us imagineu que ho féssim amb els nostres pacients per decidir què hem d’avaluar de les seves malalties?

Això és el que proposa l’Hospital Karolinska d’Estocolm (Suècia). Tota una revolució en la manera d’entendre el procés assistencial. Per a qui no el conegui, el Karolinska és un dels hospitals universitaris més grans i innovadors d’Europa. Atén un total d’1,5 milions de pacients l’any, amb una infraestructura de construcció recent que allotja 1.600 llits i on treballen 15.800 persones.

Els darrers anys hem passat d’un model en el qual les i els professionals de la medicina eren autònoms, i la presa de decisions es basava principalment en la seva experiència i el seu coneixement, a un model en el qual els professionals treballen en equips interdisciplinaris, les decisions es basen en les dades i el pacient vol participar activament en la seva malaltia.

Per tot això, al Karolinska van decidir transformar la seva organització basant-se en el principi encunyat per Michael Porter —professor de la Harvard Medical School— de value based healthcare (pràctiques clíniques de valor – atenció centrada en el valor). Així, van abolir els serveis i van crear 400 patient flow (unitats de gestió clínica – fluxos de pacients), que al seu torn s’agrupen en set grans àrees de coneixement: càncer, cor i sistema vascular, sistema nerviós, edat avançada, dones i infants, malalties infeccioses i inflamatòries, traumatologia i cirurgia reparadora.

Cada patient flow té un equip de gestió format per un o una líder del procés, un gestor o gestora de casos, professionals que intervenen en la patologia (especialistes en psicologia, rehabilitació, radiologia, cirurgia, etc.), com també especialistes en gestió econòmica, recerca i, el més nou, una o un pacient expert en la seva malaltia. 

La novetat es troba en el fet que el pacient participa en els equips en els mateixos termes que qualsevol altre professional. No és present a totes les sessions, la seva funció és representar els pacients i familiars que pateixen aquesta patologia, i en cap cas ha de representar organitzacions de pacients ni formar part de les sessions en les quals es decideixen els tractaments d’altres malalts. Aporta la seva opinió a preguntes com: quins són els resultats més importants des de la perspectiva del pacient i la seva família que caldria avaluar i mesurar?, quines iniciatives de millora són importants per als pacients?

No només es tracta de garantir que el pacient sigui escoltat durant tot el seu procés, de ser respectuós amb les seves preferències, necessitats i valors, sinó que el procés es dissenya incorporant la seva pròpia perspectiva, amb la persona protagonista asseguda a la mateixa taula que els professionals que l’atenen.

Caldrà estar atents als canvis que s’han implementat al Karolinska, potser la solució serà seure tots a la mateixa taula.

dilluns, 15 de gener de 2018

Els americans han descobert la sopa d'all (l'atenció primària)







L’any 2006, un grup de proveïdors sanitaris nordamericans van crear PCPCC (Patient-Centered Primary Care Collaborative), un organisme sense ànim de lucre que, amb la missió d’aconseguir un sistema sanitari més eficient i més efectiu, s'han dedicat a potenciar l’atenció primària i els programes comunitaris. Deu anys més tard, PCPCC acaba de publicar una avaluació dels resultats dels seus esforços a “The Impact of Primary Care Practice Transformation on Cost, Quality, and Utilization”, on reconeixen que, tractant-se d’una dinàmica que fomenta experiències espontànies (bottom-up), l’avaluació els està sent de interpretació difícil, però si ens fixem en la iniciativa més consolidada, “Patient-Centered Medical Home” (PCMH) de Michigan, observem que en els grups d’atenció primària més avançats els costos es redueixen, els serveis preventius s’utilitzen més, els indicadors de qualitat milloren, les hospitalitzacions potencialment evitables es redueixen en un 14%, mentre que l'ús d’urgències per part del mateix grup de pacients crònics es redueix en un 11%.

El moviment PCPCC s’està estenent amb moltes dificultats pel territori. Amb tot, afirmen que en 44 estats s’han aprovat 330 lleis que donen suport al desplegament de les iniciatives i que el 45% dels metges de família ja hi estan col·laborant d’una manera o altra. Veiem també que, amb la finalitat d’oferir més eines als entusiastes de l’atenció primària, PCPCC ha publicat els 7 principis per, segons ells, conduir el sistema sanitari cap a un futur vibrant d’una atenció primària centrada en la persona, el treball en equip i les necessitats comunitàries.



Centrats en les persones i en les famílies

L’atenció primària s’ha de centrar en el concepte bio-psico-social de la salut de les persones, i per aquest motiu els clínics han de conèixer la manera de ser de cada pacient i del seu entorn i, quan apareixen problemes de salut significatius, han de tenir la capacitat d’elaborar avaluacions generals i integrals i plans individualitzats generats de manera conjunta per tots els professionals socials i sanitaris implicats, sempre a partir de les decisions compartides amb els pacients i amb les seves famílies.

Atenció continuada

Una fita de l’atenció primària és establir relacions entre professionals i pacients que siguin de confiança, de respecte, dinàmiques i de llarga durada. En aquest marc, l’atenció continuada dóna la perspectiva necessària per anar ajustant, de manera apropiada, els requeriments que van apareixent al llarg del camí de la vida, incloent-hi les fases finals.

Atenció global i equitativa

L’atenció primària s’ha de fer càrrec de totes les necessitats de salut de les persones, tant en processos aguts, en processos crònics, en programes preventius, en salut mental, en salut buco-dental, en promoció de la salut, etc. Els equips d’atenció primària han de buscar els acords i aliances per garantir els serveis no coberts directament, i a més haurien de conèixer l’impacte dels determinants socials en la salut de les col·lectivitats que atenen, per ajustar les seves actuacions d’acord amb els serveis socials i els moviments comunitaris.

Treball en equip multidisciplinar

Els professionals, els pacients i les seves famílies han d’establir conjuntament els objectius assistencials de cada procés clínic, i per això els professionals han de poder exercir les seves competències i responsabilitats i han d’estar formats en la conducció de dinàmica de grups i en lideratge.

Coordinació i integració

L’atenció primària ha d’integrar les activitats clíniques dels seus pacients, arribant a influir en tots els nivells assistencials i, a més, ha d’ajudar als pacients a entendre les recomanacions que reben d’altres professionals, així com a navegar de la manera més apropiada pel sistema, especialment en les transicions després de les altes dels hospitals.

Accessibilitat

L’atenció primària ha de ser accessible tant presencialment com virtualment, i ha de poder exercir en el lloc (físic) de la comunitat que sigui el més convenient per a cada circumstància. També ha d’actuar de porta d’entrada al sistema per adreçar els pacients als serveis especialitzats més apropiats per a les seves necessitats.

Pràctiques d’alt valor

L’atenció primària ha de ser la clau per obtenir els millors resultats en salut i, per aquest motiu, ha de garantir que les seves pràctiques són les de màxim valor possible en l’entorn en el qual treballa.


Ja fa anys que Elliot Fisher va advertir que des de Darmouth Institute havien observat que en els territoris on hi havia més metges de família els resultats en salut poblacional eren més bons, però no és fins ara que un moviment (PCPCC) intenta portar a la pràctica, amb moltes dificultats, reformes en la línia apropiada. Es pot dir que els americans han descobert la sopa d'all, però que encara estan a la cerca de la recepta.

El sistema sanitari nordamericà és el més car i, probablement, el més injust del món occidental. Per aquest motiu vull aclarir que no he tret del calaix aquest projecte per emmirallar-nos en ell, com fem d’altra banda amb tantes coses dels americans, però en canvi  veig d'interès aprofitar la frescor de les seves 7 reflexions, obligades per les seves pròpies dificultats, perquè potser ens poden ser d’ajut per reformar la nostra atenció primària, la qual, malgrat les seves indubtables bondats, es troba ara mateix mancada de rellançament.


Jordi Varela
Editor

divendres, 12 de gener de 2018

Millorar la salut és molt més que fer exercici, dieta i deixar de fumar



El 2014, Ryan Meili, metge de família canadenc, escrivia un article provocador on criticava les polítiques de promoció de la salut implementades des dels anys setanta a la majoria de països desenvolupats. Amb el títol “Improving our health is about more than diet, smoking and exercise”, Meili repassava en primer lloc els determinants de la salut de la població. 

Com és conegut, entre els elements que determinen la salut de la població l’assistència sanitària és dels menys importants, comparat amb el pes de factors socials com ara els ingressos i la seva distribució, l’educació, l’habitatge, l’ocupació o el suport social de què disposa l’individu. Tot i que és evident la importància d’aquests factors, i que estudi rere estudi han demostrat les diferències en la salut que provoquen les desigualtats socials, les polítiques de salut continuen apostant majoritàriament (i les prioritats pressupostàries així ho demostren) per destinar els recursos disponibles a millorar l’atenció sanitària de la població, oblidant en moltes ocasions la resta de factors que també són determinants.

dimecres, 10 de gener de 2018

Nova edició del curs online el 16 de gener








El proper dimarts 16 de gener, comença una nova edició del curs online (14,8 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer del 2016 i ja l'han fet (o l'estan fent) 348 alumnes, amb un 96% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin.






dilluns, 8 de gener de 2018

Abduïts per la pantalla








La història clínica electrònica (HCE) ha estat i està sent un gran suport per a la qualitat del treball clínic. Suposo que no cal insistir massa en això, ja que els avenços que ha aportat la HCE eren impensables no fa massa, com, per exemple: haver deixat enrere la tradicional mala lletra dels metges, l’impuls a la prescripció electrònica, la centralització dels bancs de dades, la disponibilitat d’informació clínica en xarxa, la integració d’imatges diagnòstiques, la possibilitat de planejar consultes no presencials, i un llarg etcètera. L’èxit està sent tan gran que ara aquest vehicle, la HCE, està sent reclamat perquè serveixi de transport per a tota mena de requeriments: controls de qualitat, objectius del contracte, dades dels codis específics, de les guies de pràctica clínica o fins i tot de certes pautes que s’han de complir. Malgrat els avenços, molts pensem que s’ha arribat a un punt d’inflexió en el qual la demanda de temps mèdic que fa l’ordinador està començant a anar en contra de la qualitat del treball clínic.

divendres, 5 de gener de 2018

Qui és responsable de prestar una atenció de qualitat i segura?



Recentment Chris Ham i Don Berwick han defensat que els equips de professionals que atenen els pacients són els principals responsables de prestar una atenció de qualitat i segura, i han situat els gestors i reguladors en segona línia. situaron a los gestores y reguladores en segunda línea.

Els gestors sanitaris haurien de donar suport als clínics mitjançant formació, recursos i temps, requisits imprescindibles per exercir la seva funció d'atendre i millorar constantment aquesta atenció. No poden fer-ho si no estan focalitzats en —i coneixen bé— el que està passant a la primera línia, i si no fan d'aquesta realitat la seva prioritat principal.

dilluns, 1 de gener de 2018

Facultats de medicina: reduccionisme versus empirisme








L’afany competitiu ha arribat a les facultats de medicina i ara produeixen fornades de nous metges (potser hauríem de dir metgesses) amb una preparació científica més elevada i amb unes prioritats marcades pel factor d’impacte, la competitivitat per als fons de recerca i, en menor mesura, la pràctica clínica. Els metges joves saben que per lluitar per les places més cobejades hauran de mostrar un currículum farcit de publicacions, mentre que les habilitats clíniques, tot i ser-hi presents, no seran l’element diferencial. El que s’observa, doncs, és que les reformes educatives formen part d’un engranatge molt pressionat per l’èxit acadèmic.