dilluns, 18 de desembre de 2017

Quins són els objectiu dels programes de prevenció del càncer?






Vinay Prasad i Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirmen, amb molt de seny, que per poder interpretar el sentit dels programes de prevenció secundària del càncer, cal preguntar-se sobre tres objectius: 1) haurien de descobrir els càncers abans d’hora, 2) haurien de reduir la mortalitat específica, i 3) haurien de disminuir la mortalitat general.

Els autors diuen que el que realment importa és l’objectiu 3, ja que els dos primers són purament instrumentals. Al cap i a la fi, si una persona sana accepta un cribatge, se suposa que és perquè vol viure més. Malauradament, les dades mostren que els programes preventius (càncer de colon, pròstata, mama, coll de cèrvix i pulmó) obtenen els següents resultats (amb petits matisos entre ells): a) objectiu 1: assolit, b) objectiu 2: feble, i c) objectiu 3: no assolit.


El llibre recull una avaluació d’un programa de prevenció de càncer colorectal (30 anys de seguiment) que va enregistrar una mortalitat específica (objectiu 2) de 1,28%, mentre que en el grup de control la xifra va ser de 1,92% (diferència significativa), però en canvi quan es va analitzar la mortalitat general (objectiu 3) la comparació va ser entre el 71,11% i el 71,09% (no significativa). La supervivència de les persones està influenciada per multitud de factors, la majoria d’ells no sanitaris, però si ens cenyim al nostre entorn, podria ocórrer que una política intensiva en la detecció i el tractament precoç dels càncers aconseguís èxits respectables en l’objectiu 2, però que, en canvi, induís a escurçar la vida com a conseqüència precisament de l’agressivitat de les terapèutiques emprades.

Si ens concentrem en l’objectiu 1, els autors il·lustren que les coses, en el plànol teòric, haurien d’anar de la següent manera:

En el moment de començar el programa preventiu haurien d’aflorar molts més càncers en estadi inicial (els subclínics) i alguns més d’estadis avançats (els ocults). Si el programa aconsegueix el seu primer objectiu, passat un cert temps, s’hauria de veure com l’augment de càncers incipients faria disminuir el nombre de casos avançats, la qual cosa seria un preludi de que s’està en el camí d’aconseguir l’objectiu 2.

Amb aquest gràfic al cap, he llegit una avaluació del programa holandès de prevenció del càncer de mama "Effectivenes of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study" (totes les dones de 50 a 75 anys amb una mamografia cada dos anys durant un període 24 anys, 1989-2012), que mostra el gràfic de la dreta. Com s’observa, la detecció de dones amb càncers en estadi 1 ha augmentat notablement i, en menor mesura, ho han fet els carcinomes in situ, però no es veu, en canvi, cap caiguda significativa de la incidència dels càncers en estadis 2-4, la qual cosa indica que l’objectiu 1 està tenint problemes, com recullen les següents conclusions del treball:

a) El programa holandès de prevenció del càncer de mama està tenint un impacte molt petit (no significatiu) en reduir el nombre de càncers de mama en estadis avançats.

b) El sobrediagnòstic induït arriba a xifres entre un terç i la meitat dels càncers detectats, la qual cosa vol dir que un nombre considerable de dones reben tractaments desproporcionats de tumors que no haurien arribat a estadis més avançats.

c) La mortalitat específica ha tingut una important disminució des de l’any 1995, malgrat que els investigadors només han aconseguit atribuir al programa de prevenció entre un 0% i un 5% (segons l’escenari d’ajustament) de l'esmentada caiguda, i fins un 28% a les millores en els tractaments.

d) No hi ha cap referència a millores en l’objectiu 3, l’autèntica finalitat dels programes preventius.

Si estan temptats de sotmetre’s a un programa de prevenció secundària de càncer (o influir a algú perquè ho faci), no oblidin preguntar pels tres objectius, però sobretot insisteixin en el tercer.

Cristina Roure ha publicat un post sobre el llibre de Prasad i Cifu: "Faig doncs existeixo o el biaix d'intervenció en medicina".



Jordi Varela
Editor