dilluns, 11 de desembre de 2017

Les UCI i la gent gran



Preocupa l'ús inapropiat dels recursos hospitalaris per part de la gent gran, en el benentès que, en moltes circumstàncies, els serveis rebuts, a part de desproporcionats, els poden ser més perjudicials que beneficiosos. En el darrer post analitzava la síndrome de post-hospitalització, una patologia que contrauen les persones vulnerables pel sol fet d'haver estat ingressades en un hospital. En aquesta mateixa línia, m'agradaria comentar un assaig clínic dut a terme a 24 hospitals francesos, comptant amb més de tres mil persones majors de 75 anys en situació clínicament crítica, de les quals la meitat van entrar en un programa que promovia l’ingrés a UCI, mentre que l’altra meitat simplement seguien els criteris estàndards de cada centre, sense cap pressió externa. En els resultats observats, els pacients del grup d’intervenció van ingressar, lògicament, més a les unitats de crítics (61% versus 34%), però això no els va comportar viure més, ja que malgrat que la mortalitat bruta als 6 mesos va ser superior en el grup que havia fet més ús de les UCI (45% versus 39%), després d’ajustar les xifres*, el risc relatiu es va reduir fins 1,05 (no significatiu).

Segons aquest treball, la major facilitat per ingressar a les unitats de crítics per part dels 1.518 pacients del grup d’intervenció, a més de no aconseguir reduir la seva mortalitat, tampoc els va millorar ni el seu estat funcional ni la seva qualitat de vida. La consistència de la metodologia emprada pels investigadors francesos ha estat lloada per l’editor de JAMA, Derek C. Angus, a “Admitting Elderly Patients to the Intensive Care Unit. Is it the Right Decision?”, on afirma que aquest és el primer assaig clínic que analitza els resultats a mig termini dels ingressos a les unitats de crítics de les persones grans.

Dins de les limitacions de l’estudi cal destacar que l’aleatorització s’ha fet en base a hospital i no a persona, per la qual cosa els resultats no es poden baixar sistemàticament a la pràctica clínica. Amb això vull dir que hi ha persones grans, o fins i tot molt grans, que es poden beneficiar òbviament d’un ingrés a una unitat de crítics, especialment en els dies més complicats dels seus processos aguts, com podria ser, per exemple, durant una pneumònia (hi ha un altre treball nord-americà que així ho demostra), però això no treu que, a nivell general, les UCI no semblen un lloc massa recomanable per a les persones vulnerables i, per tant, caldria desplegar totes les estratègies possibles per reduir els seus ingressos als casos estrictament justificats.

Els metges d’urgències, davant d’un malalt crític d’edat avançada, sovint tenen un dilema degut a que molts hospitals no tenen estructures intermèdies i, de vegades, l’opció de la unitat de crítics sembla massa agressiva, però la planta d’hospitalització està massa poc atesa, especialment de serveis infermers. Per això, s'ha d'admetre que la rigidesa de l'oferta de llits per a pacients crítics està sent un fre per oferir serveis apropiats a les persones grans en estat crític.

Chronic Care Model promou que sigui la provisió de serveis la que s’adapti al pacient. D’acord amb aquesta visió, els hospitals haurien de ser capaços de generar serveis ajustats a cada persona, especialment a les més vulnerables, en el lloc més apropiat, bé sigui en una planta d’hospitalització, en una residència social o en el domicili. Ja va sent hora de donar el tomb i aprendre a gestionar els recursos a partir de les necessitats, i no al revés.

-------------
*Factors d'ajustament: edat, severitat de la patologia, diagnòstic clínic inicial, nivell d'expertesa dels metges del servei d'urgències, temps entre l'arribada a urgències i l'ingrés a la unitat de crítics, nivell funcional del pacient, circumstàncies de la seva vida quotidiana i tipus de suport domiciliari.


Jordi Varela
Editor