dilluns, 4 de desembre de 2017

La síndrome de post-hospitalització








Harlan Krumholz (Yale) és un cardiòleg que centra part de la seva activitat en investigar l'impacte dels serveis sanitaris en els resultats en salut (Center for Outcomes Research and Evaluation - CORE), i ara fa quatre anys (2013), a “Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk” va focalitzar las seva atenció en els reingressos, un problema que afecta al 20% de les persones que són donades d’alta hospitalària a EUA. En aquest context, la troballa més destacada de la qual parla Krumholz a l’article va ser la del treball dut a terme per Jenks i col·laboradors (amb 12 milions de registres d’alta de Medicare), que els va permetre concloure que els pacients que havien estat ingressats per descompensacions de les patologies cròniques més comunes: insuficiència cardíaca, pneumònia, MPOC o trastorns gastrointestinals, si reingressaven abans de 30 dies, ho feien, en dues terceres parts de les vegades, per motius diferents als del diagnòstic de l’ingrés anterior.


Amb aquestes dades a la mà, la síndrome de post-hospitalització és, segons Krumholz, una descompensació clínica que sovint obliga el pacient a haver de tornar a ingressar degut a circumstàncies desfavorables adquirides durant la seva estada a l’hospital. Per entendre el problema pot ser útil repassar esquemàticament els circuits i les maneres de treballar dels hospitals d’avui. Imaginem que una persona gran afectada de una insuficiència cardíaca que viu sola sense cuidador ni infermera referent, empitjora sobtadament. Truca una ambulància i va a petar a urgències. Allà, entre passadissos i sales d’observació, s’hi pot passar ben bé 12 ò 24 hores (si no més) per acabar ingressant a Medicina Interna o a Cardiologia, on el metge responsable enfocarà tots els esforços clínics a reduir la simptomatologia que ha generat l’ingrés. Aconseguit l’objectiu, potser 10 ò 12 dies més tard, el metge prepararà l’alta de la pacient. La qüestió és que durant la seva estada, ningú haurà atès la globalitat de les necessitats d’aquella persona, donat que el focus clínic haurà estat centrat en aconseguir la milloria de símptomes i, per tant, la tornada a casa fàcilment es farà en una situació de major afebliment cognitiu, funcional i físic de la malalta.

Un entorn poc amistós per a persones vulnerables
  1. La tradicional deprivació del son que els pacients pateixen quan estan ingressats, afecta el seu metabolisme i els indueix a la desorientació i a la pèrdua de nivell funcional, entre d’altres implicacions per a la seva salut, totes elles negatives.
  2. Els pacients hospitalitzats poden patir trastorns del ritme circadià, més enllà de la pèrdua de son, especialment quan passen moltes hores amb llum artificial a urgències.
  3. Durant les hospitalitzacions, la desnutrició també pot ser un problema. Diu Krumholz que un de cada cinc pacients grans hospitalitzats ingereixen menys de la meitat dels nutrients necessaris. Això passa especialment en les persones que han estat intubades o que se les ha mantingut en dejú per a proves o altres circumstàncies. La desnutrició deriva en retards en la cicatrització de ferides, en el risc de contraure infeccions nosocomials o en la facilitat en generar úlceres de decúbit, a més d’altres afebliments de caire funcional.
  4. Un dels riscos més grans per a les persones grans hospitalitzades és el deteriorament del seu nivell cognitiu, influït per les carències en el dormir, el trastorn del ritme circadià, la manca de professionals referents en un entorn en el qual hi sovinteja una gran quantitat de contactes amb un munt de persones que sovint diuen coses diferents o fins i tot contradictòries, a més de les improvisacions habituals en el treball quotidià de les plantes d’hospitalització. Tot plegat acaba generant confusió i inducció de situacions de deliri.
  5. El repòs forçat per post-operatoris mal planejats, per sedacions poc justificades, o per altres circumstàncies de dolor o de manteniment de catèters, sondes o monitoritzacions inadequades, empitjoren indefectiblement la fragilitat de les persones grans ingressades i provoquen un augment de risc de caigudes.
Quatre recomanacions per reduir la síndrome de post-hospitalització

Les dades ho diuen: els hospitals són un parany per a les persones vulnerables. Llavors què hem de fer donat que evitar les hospitalitzacions no sempre és possible? La resposta és clara, els hospitals moderns s’han de preparar per atendre les persones fràgils:
  1. Formant a metges i infermeres d’urgències perquè avaluïn les persones grans des d’una òptica general i apliquin els criteris d’ingrés amb rigor.
  2. Reformant els serveis d’urgències amb unitats planejades específicament per a les persones més vulnerables.
  3. Ingressant tots els pacients fràgils en unitats específiques (alguns en diuen unitats de geriatria d’aguts), on tot l’equip clínic hauria d'estar entrenat per prevenir els factors causants de la síndrome de post-hospitalització.
  4. Treballant les circumstàncies familiars i comunitàries de l’alta des del mateix moment de l’ingrés.
Als anys 50 del segle passat, degut a l’aparició dels respiradors, els hospitals es van adonar que no era raonable entrenar totes les infermeres en el seu maneig, i per això van néixer les primeres UCI. El criteri “tenir cura” havia passat per davant del concepte "diagnòstic principal". Ara dues meta-anàlisis (1, 2) avisen que agrupar tots els pacients vulnerables en una sola unitat gestionada per professionals preparats, permetria oferir-los una atenció més ajustada a les seves necessitats, la qual cosa reduiria la síndrome de post-hospitalització.


Jordi Varela
Editor