divendres, 23 de juny de 2017

Trencar la “triada maleïda” caigudes-immobilitat-delirium, tema pendent en la qualitat dels hospitals








La pressió sobre la seguretat dels pacients i els errors mèdics a la qual tots estem sotmesos, juntament amb la por dels professionals per possibles denúncies conseqüents als esdeveniments adversos dins de l'hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, per als nord-americans), estan canviant la cultura hospitalària, prioritzant la prevenció de caigudes per sobre, en molts casos, de la mobilitat, la funcionalitat i, finalment, el mateix benestar dels pacients.

Això és el que ha passat als EUA des del 2007-2008, quan el Center for Medicaid and Medicare Services va decidir penalitzar la facturació dels episodis de pacients afectats per diferents HAC, incloses caigudes amb lesió, fins a l’Affordable Care Act (Obamacare), que penalitza els hospitals amb pitjors resultats en aquest sentit. En el nostre context, en els últims anys alguns àmbits assistencials també han estat premiats o penalitzats, pel que fa als contractes, segons un indicador de caigudes intrahospitalàries.

Un recent editorial de JAMA Internal Medicine, signat per ME Growdon et al, torna a col·locar al centre del debat sobre gestió clínica i gestió general dels hospitals la prevenció de caigudes i la relació risc-benefici amb la possible restricció de la mobilitat que això pot comportar. En resum, argumenta, amb evidència, que els esforços actuals per disminuir caigudes intrahospitalàries estan basats sobre una assumpció errònia: que reduir la mobilitat dels pacients, previndria les caigudes. De fet, això pràcticament ha provocat una “epidèmia d’immobilitat”.

Alguns dels arguments de suport a aquesta tesi:
  • En els hospitals d’aguts dels EUA els pacients passen al llit més del 95% del temps. 
  • La immobilitat a l'hospital és un dels principals factors que es troben darrere de la “síndrome posthospitalització”, un estat transitori de vulnerabilitat que segueix l’hospitalització, i que determina més risc de davallada funcional, esdeveniments adversos i reingressos. És ben sabut que, en persones grans, la immobilitat provoca amb gran rapidesa lesions de la pell, desorientació i pèrdua de massa muscular. Fins i tot en experiments sobre adults sans voluntaris, 10 dies d’immobilitat al llit, tot i seguir la dieta adequada, reduïen la força muscular fins a un 14%. La relació entre pèrdua de força, dificultat de deambulació i caigudes és intuïtiva.
  • Tot i les mesures de prevenció de caigudes impulsades als hospitals, als EUA, entre el 2007 i  el 2010, les caigudes no s’han reduït.
  • L’evidència sobre l’eficàcia de les intervencions per prevenir caigudes en els hospitals és feble, més que a la comunitat. És un fet que programes que inclouen elements com la identificació de pacients de risc (fins i tot a través de “marcatge”), la revisió dels factors de risc, sobretot extrínsecs (de l’entorn), l’educació a pacients i cuidadors, l’acompanyament al lavabo i la utilització de sensors i alarmes, han donat resultats minsos. En el nostre context, encara massa sovint això pot anar fins i tot associat a la utilització de contencions físiques, des de baranes del llit fins a altres mitjans de subjecció a la cadira o al llit. Per què no funcionen? Una de les raons és que als nostres hospitals es concentren pacients d’alt risc, en general grans, sovint amb comorbilitat i cert grau de limitació funcional i discapacitat. Una altra poden ser les limitacions metodològiques de l’avaluació d’aquestes intervencions complexes. I no descartaria els mateixos efectes adversos sobre la mobilitat d’aquests programes de prevenció.
D'altra banda, els programes de promoció de la mobilitat en els hospitals sí que han demostrat un impacte en la reducció de caigudes amb lesions. Potser el més complet és el Hospital Elder Life Program (HELP), ben conegut i impulsat per la Dra. Sharon Inouye, coautora de l'editorial; es tracta d’una intervenció multicomponent de prevenció del delirium (antigament, “síndrome confusional”), un dels principals factors de risc de caigudes: un dels pilars dels programa són les activitats de promoció de deambulació i mobilitat basades en el suport de voluntaris. El programa, implementat a 200 hospitals d’11 països, tot i que la majoria als EUA, ja fa molts anys que demostra efectivitat en la reducció del delirium, de la davallada cognitiva i funcional, de les estades i dels costos hospitalaris i de la utilització de recursos postaguts i de la institucionalització. L’editorial cita també altres programes de promoció de la mobilitat intrahospitalària (per exemple, mitjançant deambulació assistida per auxiliars o animadors socioculturals, fins a 2 vegades al dia, amb estratègies conductuals per afavorir la mobilitat) que han demostrat impacte en mantenir la funció de la persona postalta i reduir caigudes.

La promoció de la mobilitat a l'hospital ha demostrat finalment que compleix el “triple objectiu”, missió dels serveis de salut contemporanis: millor salut, atenció centrada en la persona i menys costos.

Quines mesures de qualitat podríem implementar en els nostres hospitals?
  • Protocols de mobilització precoç dels pacients. Confesso que, com a director d’un hospital geriàtric, una de les alegries més grans és recórrer les plantes i veure els llits buits a primera hora.
  • Plans ajustats de promoció de la mobilitat basats en la investigació de la història personal dels pacients (hàbits, preferències), especialment en pacients amb demència.
  • Suport de l'staff i voluntaris entrenats.
  • Disponibilitat de productes de suport a la mobilitat.
  • Reconversió dels equips de prevenció de caigudes o comissions de caigudes (quants en teniu?) a “equips de promoció de la mobilitat”. Si no en teniu, constituïu-les ja amb aquesta visió, afegeixo.
  • Pel que fa als indicadors, separar clarament incidència de caigudes i caigudes amb lesions.
  • Associar, als indicadors de prevenció de caigudes, indicadors de promoció de mobilitat o evitament d’immobilitat (nombre de vegades que el pacient és aixecat del llit o nombre de deambulacions per torn d’infermeria, per exemple).
  • Evitar una cultura punitiva cap a les caigudes, fins i tot en l'àmbit de l’administració, i impulsar-ne una de premi al foment de la mobilitat i l’evitació de caigudes amb lesions.
Per descomptat, ningú, i menys qui escriu, aposta per oblidar la prevenció de caigudes en els hospitals. Però si ho complementem amb la promoció de la mobilitat, trencant aquesta falsa dicotomia, tindrem un mix explosiu de millora de la qualitat, que de ben segur anirà també en benefici de la prevenció del delirium i de la reducció de les contencions mecàniques i farmacològiques. De fet, alguns dels elements remarcats casen perfectament amb programes de retirada de les contencions. Sense oblidar que, sempre que parlem de gestió clínica en persones grans, cal tenir en compte la complexitat a escala global i de la persona, i dissenyar models d'intervencions adaptats i de precisió basats en la lògica i en la ciència més que no pas en la por.