divendres, 30 de juny de 2017

Prescripció no farmacològica, el tractament de primera elecció





L'activitat física regular, l'exercici dirigit, la prescripció social o les teràpies cognitives no fan miracles, però tampoc els fan els medicaments que es prescriuen diàriament a les consultes i, en canvi, els acceptem com un mal necessari destinant 1 de cada 5 euros que gastem en salut a pagar medicaments que no sempre es prenen, que no sempre produeixen els beneficis esperats, quan no produeixen més mal que benefici.

Resulta sorprenent que a la comunitat mèdica li costi tant acceptar el paper que les intervencions no farmacològiques i en particular l'activitat física haurien de tenir no només en la prevenció i el tractament de les malalties cròniques, sinó també per combatre la fragilitat, en una població envellida com la nostra que, a més, viu submergida en un estil de vida que després de la incessant recerca de la comoditat evita la realització de qualsevol esforç.


Potser tampoc és tan sorprenent aquesta resistència si pensem que el paradigma de la investigació mèdica que influencia el comportament clínic està centrat en els assajos clínics farmacològics, que és on es concentra el patrocini. Yussein Naci i John PA Ioannidis, al qual probablement recorden pel seu treball "Why Most Published Research Findings Are False" (1), van comparar l'evidència dels beneficis de l'exercici físic i els dels tractaments farmacològics sobre la mortalitat (2). Els autors conclouen que si s'estudien, les intervencions basades en l'exercici físic tenen una efectivitat sobre la mortalitat equivalent als fàrmacs. El problema és que hi ha una gran asimetria i un clar biaix en la priorització de la recerca que afavoreix a la que estudia les intervencions farmacològiques davant la resta. Dit d'una altra manera, el model d'investigació mèdica actual dificulta establir quin és el millor tractament per a una malaltia, si resulta que el tractament no és farmacològic.

Mike Evans, en el seu vídeo viral "23 hores i mitja", ens parla de l'activitat física com la inversió amb més retorn en salut per a qualsevol persona. Si es tractés d'un fàrmac, sens dubte seria el blockbuster del segle (3).
  • Té més indicacions que qualsevol fàrmac que puguem imaginar. De fet, resulta difícil trobar malalties en les quals l'exercici físic no aporti cap benefici. Consulteu, si no, el Manual per a professionals de la salut de l'Institut de Salut Pública suec, que resumeix el coneixement científic actualitzat sobre com prevenir i tractar fins a 46 malalties mitjançant l'activitat física (l'edició de 2017 encara no està traduïda, però la de 2010 és excel·lent i està disponible en anglès) (4).
  • La dosi necessària és modesta, només calen 30 minuts diaris 5 dies a la setmana.
  • La seva eficàcia és similar o superior a la dels fàrmacs (reduccions del 30-50% del risc) (2). L'adherència és complicada, és cert, però també ho és en el cas dels medicaments en els quals no se supera el 50% en tractaments crònics.
  • En general és més segur i més barat que les alternatives farmacològiques.

Tot i això, el 80% de les històries clíniques no recullen dades sobre activitat física. En canvi, el nombre de receptes per usuari ja és de 27, i segueix creixent, i gairebé la meitat de les persones polimedicades reben medicaments no recomanats o amb una eficàcia clínica nul·la o qüestionable.

La prescripció mèdica formal i individualitzada d'exercici físic (tipus d'exercici, dosi, freqüència i durada adequada per a cada pacient), com una part essencial del pla de tractament equivalent a la prescripció farmacològica, no està generalitzada al nostre medi. No es tracta únicament d'aconsellar l'activitat física. Cal conèixer els beneficis i riscos de cada tipus d'exercici en cada pacient i situació, avaluar el seu nivell d'activitat física, les seves capacitats, trobar un objectiu compartit i, per descomptat, caldrà fer una tasca de suport a l'adherència i de seguiment si volem que sigui efectiva.

Però aquest tractament no ens el donen gratis a la farmàcia de la cantonada i, per tant, caldrà orientar el pacient cap al recurs comunitari més adequat i derivar quan sigui necessari cap a recursos especialitzats. Desplaçar part de la prescripció farmacològica en les consultes per altres tipus de prescripció com la d'exercici físic o la prescripció social requerirà també transformar el model actual de consulta basat en visites ràpides i la prescripció d'un medicament per a cada problema. No és fàcil però hi ha experiències reeixides als EUA (5), els països nòrdics i Nova Zelanda. Intermountain Healthcare proposa diverses maneres d'afrontar el canvi d'hàbits amb els pacients en un entorn d'alta pressió assistencial, com una consulta mèdica, en funció del temps de què es disposa (1 minut, 5 minuts o més).

No hi ha cap dubte que les intervencions farmacològiques tenen el seu lloc i mostren el seu màxim benefici en algunes malalties agudes i greus, però en la prevenció primària, secundària i sobretot en la transformació dels anys de vida guanyats en anys de vida saludable caldrà utilitzar alguna cosa més que medicaments. No hi ha res de miraculós en les intervencions no farmacològiques, el que és extraordinari és que sent tan simples i proporcionant tants beneficis siguin tan difícils d'implantar.

Bibliografia

  1. Ioannidis JPA. "Why Most Published Research Findings Are False". PLoS Medicine. 2005;2(8):e124. doi:10.1371/journal.pmed.0020124.
  2. Naci H, Ioannidis JPA. "Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study". The BMJ. 2013;347:f5577. doi:10.1136/bmj.f5577.
  3. Academy of medical Royal Colleges. "Exercise: The miracle cure and the role of the doctor in promoting it. 2015".
  4. Professional associations for physical activity, Sweden (yrkesföreningar för fysisk aktivitet, yfa). Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease. Swedish national institute of public health 2010. isbn: 978-91-7257-715-2.
  5. Sallis R., Franklin B., Joy L., Ross R., Sabgir D., Stone J. "Strategies in promoting Physical Activity in Clinical Practice". Progress in Cardiovascular Diseases, 2015; 57: 375-86.