dilluns, 12 de juny de 2017

Les lleis de la medicina








Siddhartha Mukherjee, oncòleg, investigador i professor de la Universitat de Columbia, és l'autor d'un petit assaig, The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science (2015), que m'ha semblat prou interessant com per recomanar-lo a clínics amb ganes de pensar una mica més sobre allò que fan. "A la facultat de medicina diu l'autor em van ensenyar un munt de fets, però no em van preparar per navegar pels immensos espais que hi ha entre aquests fets. Ara mateix podria escriure una tesi de la fisiologia de la vista, però em sento perdut a l'hora d'intentar comprendre l'entrellat confabulador que fa que un home, al qual se li va prescriure oxigen domiciliari, donés una adreça falsa als proveïdors del servei, avergonyit (ho vaig saber més tard), perquè vivia al carrer."

Què és una llei científica?

Les ciències disposen de lleis, declaracions de veritats basades en observacions experimentals repetitives, que descriuen alguns atributs de la natura de caire universal, com per exemple la llei de la gravetat. D'entre totes les ciències, la biologia és la que té menys lleis i, dins d'aquesta, la medicina no en té cap, i per això Mukherjee, després de llegir The Youngest Science, de Lewis Thomas, i de reflexionar sobre la feina clínica, en proposa tres de possibles:

Primera llei de la medicina
Una intuïció forta és més poderosa que una prova feble

Dels raonaments de l'autor per defensar la primera llei en destaco el següent: posem per cas que el test de detecció del VIH dona un 1% de falsos positius, una especificitat més que acceptable i, per tant, un metge pot veure's abocat a demanar-lo a persones de baix risc només pel fet d'estar-ne segurs; però com que la prevalença de la infecció és (per sort) molt baixa, del 0,05%, si el test donés positiu, el seu valor predictiu seria només del 5%. En canvi, si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en la tria de riscos, es limités a demanar la prova a les persones amb una probabilitat del 19% d'estar infectades, llavors el poder predictiu del test pujaria fins al 95%.

Segona llei de la medicina
Els casos normals ensenyen regles, els outliers, lleis

Mancada de lleis científiques, la recerca biomèdica centra els seus esforços en la normalitat estadística, que ofereix regles per a la majoria de la població afectada d'un determinat problema de salut, mentre que els casos que donen resultats extrems es rebutgen. Les dades, per ressaltar més bé la normalitat, es depuren d'outliers. Per explicar millor la segona llei, l'autor recorre a Johannes Kepler, un matemàtic del segle XVI que va interpretar les lleis que manen en el sistema solar mitjançant l'estudi, durant més d'un dècada, del moviment de Mart, l'únic planeta que feia la guitza a totes les teories anteriors, un autèntic outlier per als astrònoms de l'època. En aquest sentit, David Solit, un oncòleg nord-americà, centra els seus esforços científics a comprendre els mecanismes que fan que determinades persones responguin excepcionalment a un nou fàrmac, quan aquest ha fallat en tots els altres participants de l'assaig clínic, pretenent treure'n l'entrellat a partir de l'excepció.

Tercera llei de la medicina
Cada projecte de recerca té incorporat el seu propi biaix

Cada científic porta el biaix en ell mateix. Darrere dels algoritmes, els protocols i les tecnologies més sofisticades hi ha sempre el factor humà, bé sigui per a l'observació, la interpretació o l'arbitratge. Segons l'autor, el principal factor que influeix en l'omnipresència de les desviacions en recerca rau en les pròpies expectatives dels investigadors, l'anhel d'èxit. Un altre element que cal considerar és la dificultat de reproduir les circumstàncies de la clínica real en entorns de recerca, començant per la ingerència de cada intervenció en l'estat emocional de les persones. No cal ser gaire científic per saber que el pols que pren una infermera a la consulta sempre està més accelerat del que és habitual.

Com diu Mukherjee, prendre decisions amb informacions perfectes és fàcil, però la pràctica clínica moderna demana prendre decisions perfectes amb informacions imperfectes. Per això, l'autor de les tres lleis creu que la propera revolució de la medicina no vindrà marcada per complexos algoritmes, sinó per la capacitat de prendre decisions raonables en entorns d'incertesa.



Jordi Varela
Editor