dilluns, 15 de maig de 2017

Tolerar la incertesa: la revolució pendent








Arabella Simpkin (Harvard Medical School) i Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicat "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un article que m'ha semblat inspirador per continuar amb el discurs que vaig obrir a "Contra la medicina de manual", arran de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen i Joshua Kosowsky.

"Malgrat que els metges  diuen els autors saben que la incertesa subjau en el treball clínic, la cultura actual de la medicina els empeny a donar respostes inequívoques, sovint impossibles o fins i tot inversemblants. Massa vegades ens entestem a omplir formularis amb respostes de sí/no, imprescindibles per etiquetar codis, que pretenen, de manera maldestre, recollir narratives plenes de matisos, procedents de persones carregades de dubtes o fins i tot desmemoriades".

Per empitjorar la situació, la generació millennial, genuïnament digital, arriba a les facultats de Medicina. Són joves que s'han format en entorns en els quals la incertesa es viu com una amenaça però, en canvi, en el seu futur professional hauran d'atendre moltes persones amb problemes que es mouran per zones grises, uns territoris en els quals ells s'hi sentiran incòmodes.

Per superar aquest atzucac, els faig dues propostes revolucionàries: a) que els metges dediquin més temps a parlar amb els pacients complexos i b) que es fomenti el raonament clínic de qualitat, lluny de la medicina de manual.

Primera proposta: més temps per parlar

Arreu del món, sovint amb raó, els metges es queixen de no tenir temps. Diuen, de manera quasi universal, que per ells és més eficient prescriure i receptar que no pas explicar-se i escoltar, que si haguessin de destinar gaire temps a parlar no podrien complir amb els objectius d'eficiència que els imposen els de dalt. A "Adding Value by Talking More", Robert Kaplan i col·laboradors, però, desmunten aquests arguments identificant diversos estudis que demostren que el temps dels metges, tot i ser car, és més barat que els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen en excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients i, encara més, si ens cenyim als pacients crònics, s'ha demostrat que el sol fet de sentir-se escoltats millora la seva adherència als tractaments i, per tant, l'efectivitat clínica.

A Kaiser Permanente Colorado han establert un programa ("Primary Care Plus") per a pacients complexos que, de manera prioritària, necessiten ser escoltats i, per tant, els professionals que s'hi dediquen no tenen restriccions de temps. Fruit d'aquest nova receptivitat, els costos de cada visita són un 21% més cars, però els d'hospitalització són un 74% més barats (ambdues xifres han estat comparades amb un grup control).

Segona proposta: raonament clínic de major qualitat

Disposar del temps necessari per atendre les persones amb complexitats clíniques és una condició imprescindible, i ara veiem que eficient i fins i tot efectiva, però això no servirà de res si els metges no estan preparats per fer preguntes obertes en comptes d'omplir formularis. Els formadors (professors i tutors de residents) han de tornar, com els mestres d'abans, a ensenyar als més joves que en els relats dels pacients, en la història clínica i en l'exploració física és on hi ha el desllorigador del procés diagnòstic i, per aquest motiu, els millennials, tan preparats en tants aspectes, si volen practicar la medicina, hauran d'aprendre a tolerar la incertesa.

La revolució pendent és la de saber incorporar els pacients en el maneig de les incerteses pròpies de molts processos patològics. Alguns havien pensat que ara era el moment de la intel·ligència artificial, però per més que s'hi esforci, aquesta gran innovació de l'esfera cibernètica encara està lluny de substituir l'essència del raonament clínic.


Jordi Varela
Editor