dilluns, 8 de maig de 2017

El potencial de les decisions compartides





El projecte Essencial de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya va celebrar una Jornada de reflexió sobre el nivell d'implementació de les recomanacions per evitar pràctiques clíniques de poc valor (ja en són 60 des del 2013) i per aquest motiu els responsables d'Essencial van tenir la bona pensada d'invitar Glyn Elwyn, investigador especialitzat en decisions compartides de Dartmouth Institute, a fer la conferència inaugural.

Segons Elwyn, com s'observa a la diapositiva: "Les decisions compartides són una manera d'actuar en la qual els metges i els pacients prenen decisions conjuntament, fent ús de la millor evidència disponible sobre les probabilitats de beneficis i efectes adversos de cada opció, comptant que els pacients reben el suport necessari per obtenir informació contrastada sobre les seves preferències". En aquesta línia, una revisió sistemàtica de Cochrane Collaboration demostra que les persones que han tingut l'oportunitat de prendre decisions clíniques amb el suport de materials específics (decision aids) admeten que se senten més preparades, més informades i tenen les idees més clares sobre el valor dels seus processos clínics, i probablement són més conscients dels riscos de cada pas que adopten.

Glyn Elwyn, a la presentació, va fer una petita demostració del poder dels materials de suport, amb dos exemples extrets de la web Option Grid, promoguda per ell mateix i el seu grup. En aquest punt, cal prendre nota d'un petit detall d'enfocament; en el model tradicional, per ajudar el pacient, prepararíem un fullet explicatiu per informar sobre pros i contres de les diverses opcions. A Option Grid se segueix la següent pauta: a) determinar què preocupa els pacients en aquestes situacions, i b) esbrinar com es pot presentar informació comprensible per respondre aquestes preguntes. Vegem un dels dos exemples que va explicar Elwyn a la conferència, concretament el de les opcions de tractament d'una persona amb depressió.

Decisió compartida per al tractament antidepressiu

Option Grid planteja que una persona diagnosticada de depressió hauria de poder escollir entre 4 opcions: a) no fer res (amb supervisió mèdica), b) psicoteràpia, c) tractament farmacològic, i d) combinatòria de psicoteràpia i tractament farmacològic.

Primera pregunta. En què consisteix cada opció? a) veure el metge sovint per valorar l'evolució de símptomes i parlar sobre estratègies personals davant de la situació clínica, b) visita de 30-60 minuts amb un terapeuta cada setmana o cada quinze dies, durant, com a mínim, 8-10 setmanes (habitualment implica seguir certes pautes més enllà de les sessions), c) prendre un comprimit al dia durant 6-12 mesos d'inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS), i d) combinatòria de b i c.

Segona pregunta. Quins resultats té cadascuna de les opcions? a) sense fer res, al cap de tres mesos es recuperen el 23% de les persones i, al cap d'un any, el 53%, b) al cap de dos mesos la psicoteràpia afegeix, als resultats basals, un 14% de recuperacions, b) al cap d'un mes els antidepressius afegeixen un 17% de recuperacions als resultats basals, i d) la combinatòria de psicoteràpia i antidepressius aporta un 26% de recuperacions sobre el 23% de no fer res.

Tercera pregunta. Quins riscos tenen les opcions? a) l'actitud expectant pot donar la sensació d'abandonament, b) la psicoteràpia pot provocar situacions poc confortables, ansietat i fins tot estrès, c) els antidepressius poden tenir efectes adversos com nàusees, diarrea o somnolència en un 17% de les persones, i problemes sexuals en un 13%; altres efectes secundaris en menor mesura poden ser: suor, tremolor, insomni i sequera a la boca.

Elaborar materials de suport és molt necessari, especialment si es té cura a l'hora d'encertar les preguntes que es fan als pacients, però el que és imprescindible és que a les entrevistes de decisions compartides, els professionals sàpiguen establir una dinàmica col·laborativa i productiva.



Jordi Varela
Editor