dilluns, 1 de maig de 2017

Contra la medicina de manual













"Com pot ser que la medicina moderna s'hagi deshumanitzat tant?", es pregunten la Dra. Leana Wen i el Dr. Joshua Kosowsky a When doctors don't listen. Segons ells, llevat de en comptades excepcions, la pràctica de la medicina està subjugada per la dictadura de guies, algoritmes, codis, protocols i pautes. "Cookbook medicine", en diuen. Tothom és conscient que moltes proves que es demanen són innecessàries i que moltes persones són sotmeses a una ansietat induïda pels processos diagnòstics de manual prescrits per descartar patologies poc freqüents. La tesi del llibre parteix de la base que el procés per arribar a un diagnòstic és complex, requereix una entrevista en la qual el pacient pugui expressar francament el relat de què li passa, una exploració física d'acord amb les hipòtesis que es plantegen i un raonament clínic participat pel mateix pacient; tot plegat, ben lluny d'una pràctica de manual.

Dra. Leana Wen: "Malauradament, molts metges d'urgències han trobat la seva àrea de confort en els algoritmes i les guies de pràctica clínica i, per aquest motiu, es malbaraten molts recursos en proves de laboratori i d'imatge, que no només no aporten res sinó que provoquen que molts pacients marxin d'urgències més anèmics i més irradiats, a més d'insatisfets i desorientats sobre quin és l'origen dels seus símptomes".

Dr. Joshua Kosowsky: "Defensem una medicina personalitzada que parteixi d'una història clínica personalitzada, d'un examen físic personalitzat i d'un abordatge individualitzat per a cada pacient, i això és una activitat clínica oposada a la recol·lecció de variables per introduir en un algoritme, que és el que fan la majoria de residents a les urgències d'avui. No hi ha cap prova que superi la sensibilitat i l'especificitat d'una bona història clínica".

Què ha passat?

L'era del procés diagnòstic despersonalitzat s'ha imposat i, segons els autors, hi ha tres factors principals que hi han influït: la tecnificació (especialment l'eclosió del diagnòstic per imatge), la fragmentació de les especialitats mèdiques i la pràctica de la medicina defensiva. Vull destacar, però, que del llibre he pres nota d'algunes circumstàncies que, tot i que no són decisòries per elles mateixes, influeixen en la deshumanització: a) la priorització del nivell científic que, des de fa uns anys, apliquen les facultats de medicina en la selecció d'estudiants, b) la preeminència del factor d'impacte en la cursa acadèmica que ha arraconat els professors amb perfil més clínic, c) els valors excessivament competitius del model MIR, i d) la imposició de codis i guies com a "gold standard" de la pràctica clínica, que al seu torn fomenten la cultura dels formularis enfront de l'art de l'entrevista.

Aquesta medicina exageradament tecnificada està generant un munt d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se saben explicar,  tenen problemes de memòria o no tenen el cap prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar el metge. En el llibre es parla d'una enquesta que diu que en el 37% de les consultes, els metges no s'acaben assabentant de la preocupació principal que ha generat la visita.

Propostes per millorar el procés diagnòstic

Segons la Dra. Wen, "El nostre objectiu no és racionar proves sinó que es prescriguin de manera apropiada per part de metges que tinguin el cap en el raonament clínic, i que ho sàpiguen fer en col·laboració amb pacients que entenen els beneficis, els riscos i les limitacions de cada prova que accepten". Amb aquest esperit, el text fa vuit propostes per millorar el procés diagnòstic, de les quals destaca la recomanació que es fa als pacients que facin l'esforç de concentrar-se en un relat comprensible sobre allò que els està passant, que no els faci por confirmar que el metge els ha entès i que deixin clar, si és el cas, que són dels que es volen implicar en el procés diagnòstic.

La medicina basada en l'evidència necessita que els metges sàpiguen compatibilitzar-la amb els valors de l'humanisme. És a dir, recuperar el temps necessari per escoltar els pacients, fer preguntes obertes per comprendre els seus relats i saber implicar-los en els processos diagnòstics, en la mesura que ells vulguin.


Jordi Varela
Editor