divendres, 5 de maig de 2017

Atenció integrada en el tròpic: comparant Cuba i Kaiser


És bona idea comparar un sistema de salut amb escassetat crònica de recursos amb un sistema tan sofisticat i còmodament finançat com el de Kaiser Permanente? Penso que sí.

El novembre de l'any passat vaig participar en una visita-estudi a Cuba coorganitzada per la meva alma mater, l'Escola de Salut Pública de Harvard, i MEDICC, un grup amb seu a Califòrnia que fa anys que organitza intercanvis educatius en medicina. Em vaig apuntar amb una doble curiositat. Em preguntava: "Com deu haver canviat l'illa en els últims 15 anys? Com es deuen haver salvat, fidelistes o no, de l'escassetat crònica del 'període especial', o sigui, dels anys anomenats 'no-vena'?". I, sobretot, "com es presten serveis de salut amb promeses i metes tan ambicioses, segons sembla extretes directament de la declaració d'Alma Ata?".

Les respostes que vaig trobar em van intrigar encara més. Una de les respostes és: "ciència molecular punta i monitoratge clàssic". Amb vista al futur, Cuba es va llançar a les noves tecnologies sense finançament de la big pharma ni interessos lucratius, amb els recursos a mà i amb el suport brindat des de països solidaris, o menys hostils o no intimidats per l'embargament com el Canadà o Finlàndia. La investigació salubrista a Cuba s'estén des del monitoratge epidemiològic d'infeccions agudes, que encara sorgeixen a l'estació de pluges, i de malalties transmissibles, com la SIDA i l'hepatitis, fins al monitoratge continu de serveis d'atenció primària de maternoinfantil, gestió de malalties cròniques, entre elles, mentals, i serveis sociogeriàtrics a la comunitat.

El fet anterior em porta a la segona resposta clau: "dispensarització". La idea és simple. Dispensarització és el concepte del servei nacional de salut basat en l'atenció primària per a l'estratificació i després gestió de la població al llarg del contínuum assistencial de la prevenció, atenció primària, secundària, terciària i rehabilitativa. Per cert, el concepte en si mateix no és ni nou ni espectacular i, sens dubte, s'assembla moltíssim a Kaiser Permanente. El que sí que és espectacular –a mi em va impressionar força– és com s'omple de vida a Cuba.

A través de la dispensarització, la població es divideix en quatre grups de risc: 1) persones sanes, 2) persones en risc, 3) persones malaltes, i 4) persones amb deficiències o discapacitats ja avançades.

En la gestió poblacional, l'enfocament està clarament en la prevenció. A través dels centres de salut de barri, es controla la salut de la població local. Per exemple, cada dilluns, els equips dels centres de primer nivell informen els centres de segon nivell de les seves observacions, contribuint així als registres, que estan manejats en els nivells superiors jeràrquics i geogràfics, i últimament convergeixen en el Ministeri Nacional de la Salut Pública. En temporada de pluges, una infermera va d'habitatge en habitatge per veure si hi ha casos de febre o de diarrea que puguin indicar un brot epidèmic. L'enfocament en prevenció té molt a veure amb mantenir a flotació, amb prou feines, un sistema de baix cost en circumstàncies que segueixen sent "especials".

És per això que les mesures de monitorització estan flanquejades per mesures salubristes d'alfabetització en salut, com l'educació en una alimentació sana i un estil de vida saludable. Més que això, em va cridar l'atenció que a cada centre d'atenció bàsica apel·len al bon judici del pacient de no sobreutilitzar els serveis de salut, de conscienciar del cost de les visites mèdiques dels serveis prestats (la salut és gratis, però té un cost).

Punts en comú

Lideratge (i espero que els grans de Kaiser, des de Kaiser i Garfield fins a Halvorson i Tyson, no es prenguin malament aquest indicador de qualitat, factor d'èxit).

Una visió integrativa de salut, amb l'èmfasi a mantenir-la, evitar malalties i/o tractar-les al més aviat possible; d'aquí ve una integració vertical i horitzontal lògica.

Prevenció en centres de salut i a escala individual.

Un enfocament d'autogestió de salut (ús raonable i moderat de serveis, control de pes, medicina verda per als mals menors i estil de vida saludable).

Una atenció particular per a gent vulnerable. A Califòrnia hi ha el departament de Community Benefits, estretament vinculat al mapeig de l'epidemiologia socioeconòmica. A Cuba, en cada municipi hi ha centres per a l'atenció a joves embarassades, homosexuals, centres de salut mental i llars d'avis per a l'atenció diària.

Monitorització i investigació. L'èmfasi d'investigar per millorar el comparteixen els metges i els líders dels dos sistemes.

Educació. Com Kaiser, que obrirà la seva primera escola de medicina a partir del 2019 a Pasadena (Califòrnia) per divulgar el seu model de salut total amb missió social, Cuba ja té la seva escola llatinoamericana de medicina per "difondre" el seu concepte de dispensarització i prevenció. L'ELAM va ser concebuda i inaugurada l'any 2005.

Finances. Sí, hi ha similituds també aquí. Doncs tant a Kaiser com a Cuba els incentius financers no impacten en la relació servei-pacient. O com em va dir una vegada un metge de Kaiser: "Aquí puc ser doctor. A fora, tot va de diners i poder".

Exportació. Cal afegir que el sistema de salut cubà, com el de Kaiser, també és un model d'exportació. Des de la fundació de l'ELAM, el 2005, s'han graduat 25.000 estudiants de medicina de tot el món. S'exporten també serveis quirúrgics i ortopèdics cap a altres països, i de metges cubans –que moltes vegades són els primers a atendre les víctimes en situacions d'emergències– des de Veneçuela fins a Sri Lanka.

Diferències

Context. En un mercat altament competitiu, Kaiser ha de demostrar la superioritat del seu model de salut total integrat diàriament, a través d'avaluació i qualitat. A Cuba encara no hi ha mercat (sectors paral·lels, sí). És simple: ateses les circumstàncies de precarietat i incertesa no li queda cap més opció que integrar; ho fa per sobreviure. Deu ser que l'escassetat empeny la creativitat?

Tecnologia. El sistema HIT de Kaiser Permanente –HealthConnect– és la base i el cor de tot. Serveix d'enllaç de serveis clínics, gestió del pacient i de la població –membres, per a la comunicació entre EBS i pacient, visites en vídeo, com a biblioteca virtual, base de dades per a registres, planificació i investigació, i per a la gestió de finançament i plans d'assegurances. Des del 2009, a Kaiser Permanent ja no existeixen fitxers ni arxius de paper: la connectivitat virtual entre metges, infermeres, hospitals, gerents i pacients és total. A Cuba no és tant així. Tot i la tecnologia punta en la investigació científica, en l'àmbit dels serveis ara per ara segueixen en l'edat del llapis i el paper. La comunicació entre els nivells de dispensarització encara no és electrònica ni virtual, sinó telefònica i/o directa. Aquesta és potser la diferència més destacable.

Reptes

Sens dubte, la precarietat econòmica i la incertesa política pesen molt. Els més qualificats i els joves se'n van de l'illa. La vida a Cuba, actualment, amb dispensarització i sense, és una lluita, dia a dia. Amb l'arribada del turisme de masses, el país, amb el sistema de salut, afronta una crisi profundament existencial. Brollen, novament, les diferències de classe, entre els que tenen (propietats, educació, divises...) i els que no. Un metge-catedràtic jubilat molt reconegut, després de tota una carrera ensenyant en dues facultats de medicina, compta amb una pensió de 80 dòlars al mes i el salari mitjà d'un metge ronda els 30-40 dòlars.

Crec que el model cubà té molt per oferir, no només a països BRIC sinó també a països de la UE que necessiten un reenginyeria postcrisi dels seus sistemes sanitaris. La bona arquitectura del sistema, el sense afany de lucre i el focus en la prevenció del model cubà els poden ajudar.