dilluns, 22 de maig de 2017

La persistència en la fragmentació és el problema









El model de provisió de serveis sanitaris és una combinatòria de burocràcia professional i burocràcia politicoadministrativa, passada pel sedàs de la racionalització organitzativa. El fet és que hi ha un terç (aproximadament) de processos clínics que s'hi adapten bé i, lògicament, mostren bons resultats. Posem per cas: intervencions quirúrgiques programades, patologies agudes mèdiques de baixa-mitjana complexitat, codi ictus o codi infart. Fins aquí tot bé, però a ningú se li escapa que resten dos terços de la casuística que no encaixen amb les rigideses de l'oferta; parlem, lògicament, de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, però també de les malalties degeneratives quan comencen a ser limitants o dels processos clínicament complexos de difícil etiquetatge. A més, a la societat hi ha un munt de persones en situacions delicades, bé sigui perquè viuen soles, són pobres o són immigrants, o bé perquè viuen en entorns desestructurats, per posar quatre exemples; persones que, o no accedeixen als serveis o, s'hi ho fan, no s'hi mouen gens bé.

Senyals inequívocs dels mals de la fragmentació

A aquestes alçades, no els sorprendré amb els cinc senyals dels mals de la fragmentació que he triat, però he d'admetre que posats junts impressionen:

1) Cada matí, en el canvi de guàrdia, tots els serveis d'urgències comencen el dia amb un munt de persones pendents d'ingrés. Són pacients que no estan prou bé per tornar a casa, però en canvi no tenen prou atractiu per als serveis mèdics, que són els que controlen els criteris d'ingrés, segons el particular punt de vista de la seva especialitat.

2) A les plantes d'hospitalització sempre hi ha romanents de persones ingressades que ja tenen l'alta mèdica però, per posar un exemple, la filla ha dit que d'aquella manera no s'emporta la mare a casa, o bé pacients que no poden marxar perquè no disposen de cuidador, el qual, amb la darrera recaiguda, ha esdevingut imprescindible. Aquesta seria la tipologia dels anomenats, de manera despectiva, bloquejadors de llits.

3) Els radiòlegs i els analistes no saben què fer per frenar l'ànsia prescriptora dels clínics, ja que molts d'ells han oblidat els principis del raonament clínic i s'han refugiat en la medicina defensiva o bé en la caça de zebres a Texas.

4) El desori en els tractaments dels pacients crònics fa que, per una banda, molts vagin polimedicats, mentre que, per l'altra, l'adherència a les recomanacions no arribi al 50%, la qual cosa és un signe clar que molts metges no coneixen gens bé la manera de ser dels seus pacients.

5) A molts especialistes, mancats de visió global, no els agrada plantejar els processos de final de vida, de manera sincera i oberta, als seus pacients. El resultat és que en els hospitals hi continuen morint persones intubades o amb tractaments quimioterapèutics, quan s'haurien pogut beneficiar d'una atenció pal·liativa, amb tota probabilitat molt més apropiada.

Els plans per superar la fragmentació són clarament insuficients

Ja fa anys que van apareixent propostes que ajuden a combatre els mals de la fragmentació, com per exemple: oferta de serveis sociosanitaris, unitats de geriatria d'aguts, hospitals de dia, hospitalització a domicili, programes de transferència d'altes, unitats d'urgències per a persones grans, unitats de cures pal·liatives, etc. Per altra banda, hi ha una dinàmica de moltes agències i editorials per fomentar les pràctiques clíniques de valor (poden visitar l'etiqueta "right care" d'aquest blog). Aquestes iniciatives, i altres en aquesta línia, tot i que van en la direcció correcta, no qüestionen l'statu quo, només fan una funció descompressora o recomanadora.

Cap sector de l'economia podria sobreviure a un desajust tan gran entre l'oferta i la demanda, però com deia George Halvorson, no hem d'esperar que el sistema sanitari es reformi per ell mateix i, precisament, a causa d'aquesta incapacitat de repensar el que fan, els sistemes sanitaris es troben en tensió permanent. I com sobreviuen? Doncs, pel que es veu, hi ha tres camins possibles que s'adopten depenent de les circumstàncies de cada país: a) fer dèficit, b) augmentar pressupostos o c) augmentar pòlisses.

Què hauríem de fer?

Ens hauríem d'oblidar de reformar l'oferta amb pegats per repensar què fem a partir d'entendre les necessitats reals de les persones. Amb l'ànim d'ajudar citaré cinc iniciatives que, d'entrada, només requereixen inversió en formació:

1) Entrevista motivacional i decisió clínica compartida. Els professionals de la clínica han de superar la fase d'informar, formar i educar, i han d'aprendre a conjugar els verbs escoltar, comprendre i implicar. Encara no hi ha gaire evidència sobre l'efectivitat d'aquest canvi, però, com assegura Víctor Montori, és una obligació de la medicina moderna per posar en valor les seves pràctiques.

2) La valoració geriàtrica integral (VGI) ha demostrat, en una metanàlisi, que redueix la mortalitat hospitalària i els reingressos. La VGI és un procés diagnòstic dinàmic i estructurat que permet detectar els problemes, les necessitats i les capacitats de les persones grans en les esferes clínica, funcional, mental i social. Atesos aquests bons resultats, tots els clínics que tracten persones grans, de qualsevol especialitat, haurien de rebre formació en VGI.

3) Plans individuals en entorns d'equips multidisciplinaris. S'haurien de preparar els professionals de totes les especialitats per alinear objectius assistencials de manera grupal, i aconseguir fer un ús proporcionat dels recursos comunitaris, socials i sanitaris segons les necessitats de cada persona.

4) L'atenció pal·liativa s'hauria de practicar en totes les circumstàncies en què estigui indicada. Per això caldrà formar específicament tots els metges especialistes i infermeres, de manera ajustada a la tipologia de pacients que tracten.

5) Malbaratament degut a pràctiques clíniques d'escàs valor. Cal combatre'l a través del treball formatiu, però també fomentant els models de finançament basats en el valor.

Les estructures sanitàries d'avui, almenys en dos terços del que fan, són tan inefectives com refractàries a la innovació. Per això cal concentrar-se en els canvis d'actitud dels professionals, la qual cosa vol dir invertir en formació, a més de tenir el valor de repensar tota l'organització en funció del valor que s'aporta. Sona utòpic? Buurtzorg i Kaiser Permanente, en dos entorns ben complexos, ho han aconseguit.


Jordi Varela
Editor

divendres, 19 de maig de 2017

A propòsit del bicentenari de l’estetoscop









Si hi ha un símbol universal de la professió sanitària, a més de la bata blanca, sens dubte el trobem en el fonendoscopi. Laennec, el 1816, a l'Hospital Necker de París, va començar els seus primers estudis en l'auscultació mediata amb un instrument al qual va donar el nom d'estetoscopi, derivat de les paraules στηθος (pit) i σκοπεω (examinar). Fins aquell moment l’auscultació es feia amb l’escolta directa posant l’orella damunt del pit (ja realitzada per Hipòcrates). Aquesta, l’escolta directa, tenia les seves limitacions pràctiques tant per les limitacions en la transmissió de sons com per temes de pudor relacionats amb el gènere del pacient si era dona (els metges eren majoritàriament homes) o la higiene.

dimecres, 17 de maig de 2017

Jornada "Decisions Clíniques Compartides" les lliçons de Víctor Montori









Molt sovint els pacients han de decidir entre dues o més opcions per fer front a un procés clínic, o senzillament per triar entre prendre estatines o no fer-ho. Llavors ve el moment aquell de "Escolti, si fos la seva mare, vostè què faria?". I, en aquest punt, el professional de la salut se sent autoritzat per adoptar l'actitud paternal que el pacient li reclama. Però això és contrari al canvi dels temps, al reconeixement de l’autonomia dels individus i a la necessitat d’un model de relació més participatiu i deliberatiu.

dilluns, 15 de maig de 2017

Tolerar la incertesa: la revolució pendent








Arabella Simpkin (Harvard Medical School) i Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicat "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un article que m'ha semblat inspirador per continuar amb el discurs que vaig obrir a "Contra la medicina de manual", arran de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen i Joshua Kosowsky.

"Malgrat que els metges  diuen els autors saben que la incertesa subjau en el treball clínic, la cultura actual de la medicina els empeny a donar respostes inequívoques, sovint impossibles o fins i tot inversemblants. Massa vegades ens entestem a omplir formularis amb respostes de sí/no, imprescindibles per etiquetar codis, que pretenen, de manera maldestre, recollir narratives plenes de matisos, procedents de persones carregades de dubtes o fins i tot desmemoriades".

Per empitjorar la situació, la generació millennial, genuïnament digital, arriba a les facultats de Medicina. Són joves que s'han format en entorns en els quals la incertesa es viu com una amenaça però, en canvi, en el seu futur professional hauran d'atendre moltes persones amb problemes que es mouran per zones grises, uns territoris en els quals ells s'hi sentiran incòmodes.

divendres, 12 de maig de 2017

Scarred hearts: Morint aviat, morint feliç









Max Blecher (1909-1938) va ser un jove escriptor romanès que va passar bona part de la seva curta vida en un sanatori per a tuberculosos. A partir de textos i epístoles seves, el director Radu Jude construeix a Scarred hearts (cors ferits, amb cicatrius) una versió de l’estada al sanatori. Editada amb uns lluminosos tons pastel i amb un format quadrat amb vores arrodonides, sembla, a priori, una d’aquelles pel·lícules que anomenem “d’època”. Ans al contrari, l’obra de Jude no es limita a la reconstrucció d’un temps o d’un país, sinó que ens situa en una dimensió més enllà del temps o de l’espai.




dilluns, 8 de maig de 2017

El potencial de les decisions compartides





El projecte Essencial de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya va celebrar una Jornada de reflexió sobre el nivell d'implementació de les recomanacions per evitar pràctiques clíniques de poc valor (ja en són 60 des del 2013) i per aquest motiu els responsables d'Essencial van tenir la bona pensada d'invitar Glyn Elwyn, investigador especialitzat en decisions compartides de Dartmouth Institute, a fer la conferència inaugural.

Segons Elwyn, com s'observa a la diapositiva: "Les decisions compartides són una manera d'actuar en la qual els metges i els pacients prenen decisions conjuntament, fent ús de la millor evidència disponible sobre les probabilitats de beneficis i efectes adversos de cada opció, comptant que els pacients reben el suport necessari per obtenir informació contrastada sobre les seves preferències". En aquesta línia, una revisió sistemàtica de Cochrane Collaboration demostra que les persones que han tingut l'oportunitat de prendre decisions clíniques amb el suport de materials específics (decision aids) admeten que se senten més preparades, més informades i tenen les idees més clares sobre el valor dels seus processos clínics, i probablement són més conscients dels riscos de cada pas que adopten.

divendres, 5 de maig de 2017

Atenció integrada en el tròpic: comparant Cuba i Kaiser


És bona idea comparar un sistema de salut amb escassetat crònica de recursos amb un sistema tan sofisticat i còmodament finançat com el de Kaiser Permanente? Penso que sí.

El novembre de l'any passat vaig participar en una visita-estudi a Cuba coorganitzada per la meva alma mater, l'Escola de Salut Pública de Harvard, i MEDICC, un grup amb seu a Califòrnia que fa anys que organitza intercanvis educatius en medicina. Em vaig apuntar amb una doble curiositat. Em preguntava: "Com deu haver canviat l'illa en els últims 15 anys? Com es deuen haver salvat, fidelistes o no, de l'escassetat crònica del 'període especial', o sigui, dels anys anomenats 'no-vena'?". I, sobretot, "com es presten serveis de salut amb promeses i metes tan ambicioses, segons sembla extretes directament de la declaració d'Alma Ata?".

dilluns, 1 de maig de 2017

Contra la medicina de manual













"Com pot ser que la medicina moderna s'hagi deshumanitzat tant?", es pregunten la Dra. Leana Wen i el Dr. Joshua Kosowsky a When doctors don't listen. Segons ells, llevat de en comptades excepcions, la pràctica de la medicina està subjugada per la dictadura de guies, algoritmes, codis, protocols i pautes. "Cookbook medicine", en diuen. Tothom és conscient que moltes proves que es demanen són innecessàries i que moltes persones són sotmeses a una ansietat induïda pels processos diagnòstics de manual prescrits per descartar patologies poc freqüents. La tesi del llibre parteix de la base que el procés per arribar a un diagnòstic és complex, requereix una entrevista en la qual el pacient pugui expressar francament el relat de què li passa, una exploració física d'acord amb les hipòtesis que es plantegen i un raonament clínic participat pel mateix pacient; tot plegat, ben lluny d'una pràctica de manual.