divendres, 31 de març de 2017

La intel·ligència artificial i el judici clínic









La possible aplicació de la intel·ligència artificial (IA) i les seves derivades Machine Learning, Deep Learning o Predictive Analytics en el terreny sanitari és cada vegada més un fet inqüestionable. Si ens referim a publicacions de referència general podem observar que, molt recentment, The Economist i Forbes coincideixen gairebé completament en el rànquing de les eines tecnològiques que s'estan introduint en l'atenció sanitària.

D'altra banda, professionals de referència com John Hamalka, CIO del Beth Israel Deaconess de Boston, conegut pel seu blog Life as a Healthcare CIO, resumeix el HIMSS celebrat recentment a Orlando i també cita pràcticament els mateixos punts.

Finalment, líders d'opinió com Berlatan Mesko també insisteixen en el tema en les seves futuròlogues publicacions. En qualsevol cas, comencen a aparèixer comunicacions que resulten fascinants. A tall d'exemple i per escollir-ne algunes, ens trobem amb millores en aspectes diagnosticoterapèutics. Els titulars són segurament una mica periodístics, ja que procedeixen de revistes de divulgació científica, però apunten en la direcció correcta i tots procedeixen de l'entorn universitari:

dimecres, 29 de març de 2017

Nou suport formatiu per a la creació de Comissions de Millora de la Pràctica Clínica








"Avenços en Gestió Clínica" llança una nova oferta formativa per donar suport a les institucions sanitàries que tinguin la intenció de crear comissions de millora de la pràctica clínica. Es tracta d'un curs bàsic per a grups de 20 professionals que voluntàriament estiguin interessats a formar part de la comissió, d'acord amb el següent model semipresencial:

Un workshop inicial de 3 hores

El curs s'inicia amb un workshop presencial de 3 hores on es pren contacte amb la matèria, s'expliquen els objectius i la dinàmica i s'assenten les bases dels instruments fonamentals de la gestió clínica tal com s'entén avui en dia.

Un curs online de 30 hores durant 6 setmanes

A continuació, els alumnes han d'iniciar un treball personal online estructurat en 3 mòduls:

a) Gestió clínica moderna. 1) Conceptes: influència del professionalisme, currículum ocult, disponibilitat de recursos, marca quirúrgica, habilitats clíniques, crisi de l’evidència científica, sobrediagnòstic i variacions de la pràctica clínica. 2) Bases: Els Valors (Michael Porter), Right Care Alliance (Shannon Brownlee), Triple Aim (Donald Berwick) i Com promoure canvis (Richard Bohmer).

b) L’univers del pacient. 1) Experiència i implicació. Definició de Beryl Institute i d’IOM. 2) Comprensió del risc i efecte heurístic. 3) Decisió clínica compartida i entrevista motivacional. Lliçons de Víctor Montori.

c) Pràctiques clíniques de valor. 1) El malbaratament: excessos en la petició de proves i en la prescripció de tractaments, i dificultat inherent als processos oncològics. 2) Les fonts right care: Do not do recommendations, Choosing Wisely, Compromiso por la calidad, Essencial i DianaSalud. 3) Les iniciatives triple aim (6 exemples per analitzar).

Un workshop final de 3 hores

Per acabar, i com a avaluació, s'organitza un workshop final on cada alumne haurà d’escollir una pràctica clínica determinada que, segons el seu entendre, observi una dissociació entre el que diu l’evidència i el que ocorre en el seu àmbit de treball. Es debatrà sobre la idoneïtat de cadascuna de les 20 propostes i s’establirà el full de treball de la futura Comissió de Millora de la Pràctica Clínica.







dilluns, 27 de març de 2017

Infermeres: magnetisme i qualitat








En un post anterior, "Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics", vaig parlar del model desenvolupat per Margaret McClure, directora infermera del New York University Medical Center, sobre el magnetisme que alguns hospitals tenen per atraure el capital infermer. Amb aquesta iniciativa, l'autora pretén descobrir quins són els factors que fan que les infermeres se sentin més atretes per anar a treballar a una institució sanitària o a una altra (si activen el primer enllaç, els trobaran descrits). Ben aviat es va veure que les infermeres que treballaven en els hospitals magnètics estaven més satisfetes de la feina i patien menys burnout (Nurse Outcomes in Magnet® and Non-Magnet Hospitals). En aquesta línia, l'American Nurses Association (ANA) va fer-se seu el tema i va crear l'American Nurses Credential Center (ANCC) per promoure el reconeixement de l'excel·lència infermera dels hospitals americans. L'any 2016, uns 80 hospitals americans (un 7 % del total) s'havien acreditat com a magnet hospitals, tot i que, com s'observa a la gràfica evolutiva de l'acreditació de l'ANCC, a molts d'ells els està costant mantenir el magnetisme.

Val a dir que la idea del magnetisme és molt interessant perquè és intuïtiva. Posem per cas que un centre té un bon lideratge infermer, amb un clima de treball positiu, on es potencien els equips multidisciplinaris i hi ha bona relació entre infermeres i metges, també s'hi detecta un nivell professional engrescador, una elevada autonomia per prendre decisions, supervisores amb capacitat per moure plantilles amb criteri i, a més, hi ha incentius per a la innovació, la recerca i la formació. Això les infermeres s'ho diuen, i aquests centres no tenen mai problemes per seleccionar les persones més preparades i motivades.

divendres, 24 de març de 2017

Comunicació efectiva per planificar les decisions anticipades








La planificació de decisions anticipades (PDA) és un element clau per a la cura i l'atenció de persones amb malalties cròniques avançades i les seves famílies. En els últims anys, s'han desenvolupat models i propostes a tot el territori espanyol, com l'andalús o el català, basats en el respecte envers la persona i emmarcats en una atenció de qualitat, tenint en compte els seus desitjos, les seves expectatives i les seves preferències.

La comunicació en la PDA ha mostrat que té importants beneficis quan es preveu un procés terminal del pacient, ja que s'estableix un procés de presa de decisions compartides en un entorn de confiança, alhora que s'incorporen la família i les persones properes a la planificació de les cures. Abordar aquestes qüestions de manera efectiva implica fer-ho en el moment en què el pacient encara conserva la seva capacitat de decisió, és a dir, en el moment més primerenc de la seva hospitalització. Fer-ho més tard pot suposar més risc d'aplicar tractaments agressius i innecessaris.

Malgrat el seu elevat valor terapèutic, els professionals refereixen grans dificultats per mantenir una comunicació fluïda amb el pacient en fase terminal. En un recent estudi canadenc publicat a la revista JAMA es descriuen algunes de les raons d'aquesta dificultat: incertesa del pronòstic, por de causar angoixa o percepció de pacients poc preparats per parlar-ne.

dilluns, 20 de març de 2017

Guies de pràctica clínica versus decisions compartides








En un post del novembre parlava del clam per la fi de les guies de pràctica clínica. Aquest és un tema que està generant polèmica i penso que val la pena tornar-hi, especialment arran de la publicació de Making evidence based medicine work for individual patients per part de Margaret McCartney i col·laboradors, on afirmen que hi ha preocupació perquè les guies, en comptes de reduir variacions i millorar la qualitat de l'assistència, el que han aconseguit és burocratitzar la medicina, al mateix temps que han reforçat el seu autoritarisme ancestral, i això ocorre perquè, segons els autors, acollint-se en l'evidència, les guies animen els metges a ignorar les necessitats reals de les persones que atenen. Per acabar-ho de reblar, una revisió va concloure, a més, que el 62% de les guies es basaven en evidències irrellevants per als problemes de salut que afecten les persones que van al metge de família.

divendres, 17 de març de 2017

Innovació en l'atenció del pacient crònic complex








Fa anys que s'està produint una "seroconversió" en el sistema de salut. Hem passat de buscar solucions a la tensió organitzativa que provocava l'excés de consultes per urgències menors a entendre que la sostenibilitat passa per la bona gestió del pacient pluripatològic i complex incorporant a la intervenció l'abordatge dels seus condicionants socials.

Ja comencem ja obtenir evidència en relació amb algunes iniciatives que s'han dut a terme arran de les recomanacions de la gestió de la cronicitat que recullen els diferents plans de salut. Un recent assaig clínic publicat per María González Ortega qüestiona la utilitat d'una intervenció basada en el seguiment telefònic realitzada en l'atenció primària i per metges de família externs als pacients crònics complexos com a activitat complementària a l'atenció que reben des del seu equip d'atenció primària (EAP).

Una altra aposta estructural interessant és la incorporació de la infermera gestora de casos en els EAP: tot i que es tracta d'una figura crucial per a la gestió de la complexitat, hi ha patrons heterogenis en cada territori de manera que en alguns casos es troba vinculada als propis EAP i, en d'altres, depèn funcionalment d'unitats territorials de gestió de la cronicitat.

dilluns, 13 de març de 2017

Els resultats en salut, un assumpte de gestió clínica








Els resultats en salut (outcomes, en terminologia porteriana) són indicadors que acostumen a navegar pels mars de la salut pública, amb el benentès que els determinants no sanitaris són els que més influeixen en la salut de les persones i de les poblacions. Per altra banda, si ens cenyim a la pràctica clínica, els indicadors emprats per mesurar-ne la qualitat acostumen a estar marcats per la suposada idoneïtat dels seus processos. Posem per cas el grau de cobertura vacunal, els nivells d'hemoglobina glicosilada, la prescripció de genèrics, l'estada mitjana, la taxa de reingressos o les taxes d'infeccions nosocomials. Si bé es cert que alguns d'ells estan més o menys relacionats amb la salut de les persones (com, sense anar més lluny, l'últim exemple), els sistemes sanitaris s'acontenten amb les comparatives entre aquesta mena d'indicadors suposant que, si són bons, s'infereix que la provisió de serveis és de qualitat.

Amb la finalitat d'aconseguir que els resultats en salut puguin ser útils per mesurar la qualitat del treball clínic, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic) organitza grups de treball combinats entre professionals clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos.










divendres, 10 de març de 2017

El lent avenç de la seguretat clínica, un problema de “moltes mans”










En aquesta secció solem parlar del sobrediagnòstic i del sobretractament, però avui parlarem de la dificultat per aconseguir entorns d'atenció segurs per als pacients.

Alguns recordaran la publicació, l'any 2000, de l'informe To err is human. Building a safer Health System, de l'Institute of Medicine's Quality Care, que va causar un gran impacte mediàtic per les alarmants xifres de morts degudes a errors mèdics als EUA (1). Des de llavors, s'ha treballat intensament en la millora de la seguretat dels pacients, s'ha avançat molt en la disseminació de la cultura de la seguretat clínica i s'ha dedicat una gran quantitat d'esforç i recursos a la implantació de pràctiques segures per reduir el risc que els errors mèdics es produeixin.
No obstant això, l'evidència sobre l'impacte real que aquestes pràctiques tenen a escala global sobre la incidència d'esdeveniments adversos en els pacients és escassa i imperfecta. Una vegada més, els èxits obtinguts per determinades intervencions específiques d'àmbit local no sempre es reprodueixen quan s'intenta generalitzar-les. Així, per exemple, l'adopció obligatòria dels checklist de seguretat quirúrgica a 101 hospitals d'Ontario el 2014 (2) no va aconseguir reproduir cap dels espectaculars resultats obtinguts anteriorment per l'estudi Safe Surgery Saves Lives, amb gairebé 8.000 pacients i promogut per l'OMS, que el 2009 havia demostrat importants reduccions de mortalitat i complicacions quirúrgiques en vuit hospitals de característiques molt diverses de tot el món (3).

dimecres, 8 de març de 2017

Resultats de l'enquesta als lectors

Els presentem els resultats de l’enquesta que vam activar entre el 15 i el 22 de febrer, i aprofitem aquesta oportunitat per agrair-los la seva fidelidad, i especialment als que ens van voler valorar. El que ens van dir ens ajuda a la nostra reflexió editorial.

A punt de complir els primers 5 anys de vida, la publicació està més viva que mai, i ara ja comptem amb un grup de 20 col·laboradors que enriqueixen els punts de vista des d’un ventall molt ampli de les àrees del coneixement de les ciències de la salut. Tots ells tenen llibertat de càtedra, sempre que siguin fidels a una manera de veure el món de la salut, que no és altra que posar en valor les accions que des de el sistema sanitari podem aportar.

Resultats
Un total de 159 lectors d’Avenços en Gestió Clínica han participat a l’enquesta durant els 12 dies en que ha estat oberta. El valor mig atorgat pels lectors ha estat de 8,43 sobre 10 amb una desviació estàndard de 1,06 el que suposa un nivell d’acord elevat (Figura 1). Cal remarcar que un 82% dels lectors l’han puntuat amb una nota superior a 8. El 61% dels lectors afirmen compartir sempre o sovint els continguts publicats. Mentre que un 38% ho fan algun cop i només un 1% no ho fa mai (Figura 2). 


dilluns, 6 de març de 2017

Pagar els serveis sanitaris en funció del valor que aporten








El model de finançament pressupostari, propi dels hospitals públics de gestió directa, és garantista del seu compliment de manera que, qualsevol nova acció ha d'anar acompanyada d'una actuació equivalent d'estalvi, però el fenomen del risc zero que porta implícit, resulta letal per als innovadors. El model capitatiu, base del finançament de l'atenció primària, és un pèl més avançat, ja que, en teoria, hauria d'incentivar la salut pública i l'acció comunitària al mateix temps que hauria de desincentivar el consum inapropiat de serveis. A la pràctica, però, qui acaba manant és el rigor del pressupost, això sí, amb un ajust poblacional. Ambdós models, posant el focus en el control del diner, no presten atenció a l'autèntica finalitat dels sistemes sanitaris que no és altra que la millora de la salut dels ciutadans.

Per altra banda, les mútues i la medicina privada estan empantanegades en el pagament per acte assistencial, un model extraordinàriament simple que no fa altra cosa que promoure el consum sanitari sense oferir cap mena d'incentiu a la qualitat del servei. El sistema, en ell mateix, és tan pervers, que quan els proveïdors dels serveis no ho fan prou bé, o quan els resultats clínics no són els que s'esperaven, els plats trencats sempre els paga el finançador, o el propi pacient.

divendres, 3 de març de 2017

Jo trio geriatria (#yoelijogeriatría)









A poques setmanes de l'elecció de places d’especialitat en medicina (“MIR”), un conegut, diria un amic, en una conversa, m’ha resumit la seva trajectòria acadèmica. Havia sigut un dels 5 primers classificats en el rànquing d’accés a la carrera de medicina de la Universitat de Florència. Successivament, malgrat el seu escàs entusiasme per les interleukines i fins i tot pel diagnòstic diferencial dels nòduls tiroïdals, havia sigut un estudiant disciplinat, assolint finalment la possibilitat de triar gairebé qualsevol especialitat. A cinquè de carrera, però, una trobada li va marcar el camí. Durant la rotació de geriatria, assignatura obligatòria a Itàlia, des de feia anys, es dedicaven els matins d’una setmana a fer mini-rotacions per diferents recursos geriàtrics. Entre altres, el meu amic va visitar:

dimecres, 1 de març de 2017

10 prioritats per integrar salut física i mental, segons The King’s Fund



El model d'atenció sanitària actual que classifica els pacients per sistemes o especialitats mèdiques parcel·la l'atenció de qualsevol problema de salut. L'atribució causal a les malalties segons la dicotomia psíquic vs orgànic impedeix veure el procés de les patologies en la seva totalitat i contribueix a que els pacients vagin amb el seu malestar d'un servei a un altre, amb el risc de sobreactuació en alguns casos o de no intervenir de forma global amb solucions integradores en altres casos complexos.

En paraules de Luis Chiozza, metge psicoanalista referent internacional en medicina psicosomàtica: "Quan diem, seguint a Weizsaecker, que tot allò corporal posseeix un sentit psicològic i tot el psíquic posseeix un correlat corporal, no pressuposem que un fenomen psíquic es converteixi en corporal o viceversa, sinó que l'existència mateixa del fenomen somàtic pot ser compresa en el seu sentit i l'existència mateixa del fenomen psíquic pot ser contemplada en el seu aspecte corporal."