dilluns, 27 de febrer de 2017

Més serveis comunitaris per a les persones grans








The Guardian va convocar un grup d'experts i els hi va preguntar com creien que es podrien millorar els serveis sanitaris per a la gent gran a la comunitat. Cal aclarir que els experts eren anglesos i que l'univers del debat era Anglaterra, però, donades les semblances dels sistemes, penso que les seves opinions ens haurien d'ajudar, també a nosaltres, a saber com prioritzar millor els recursos. Les següents sis línies estratègiques estan inspirades en el que, en el seu dia, va publicar de The Guardian, però, adverteixo, que han estat reelaborades amb cuina pròpia:

1. Revertir les retallades dels pressupostos socials

Pel que fa a les persones grans, els impactes pressupostaris entre serveis socials i sanitaris són vasos comunicants. Si es retallen prestacions socials, la pressió va cap a la provisió sanitària, i viceversa. I donat que, al cap i a la fi, tot el diner és públic, semblaria més intel·ligent no regatejar en serveis comunitaris, ja que els hospitalaris no només són tremendament cars, sinó que sovint estan desenfocats, especialment quan es tracta d'atendre persones fràgils.

divendres, 24 de febrer de 2017

L'experiència del pacient, a debat


Amb motiu dels darrers esdeveniments polítics a nivell global, i enmig de la gran confusió sobre el futur de la sanitat en mans de l'actual govern de Donald Trump, em plantejo com pot veure's afectada la implantació de polítiques de Patient Experience en els propers anys a banda i banda de l'Atlàntic, ja sigui amb prevalença de finançament públic com privat. Als EUA, Thomas Lee (Press Ganey) responia al pànic i demagògia inherent a la nova situació política dient que, si bé el finançament sanitari presenta incerteses en aquests moments, l’imperatiu de solucionar eficientment les necessitats dels pacients transcendeix fermament els models de contractació i les alternances polítiques.

Queden moltes incògnites sobre el futur de l’Affordable Care Act i el finançament d’un sistema que cada cop estava més lligat als resultats de salut -i en particular als derivats de l'experiència del pacient-. Però sigui quina sigui la seva transformació, experts com Toby Crosgrove (Cleveland Clinic), Thomas Lee (Press Ganey) o Jason A. Wolf (Beryl Institute) coincideixen a afirmar que els proveïdors de salut difícilment podran retenir la seva quota de mercat i, no menys important, els seus professionals més qualificats, sense tenir ben presents els aspectes clau de l'experiència del pacient.

dimecres, 22 de febrer de 2017

Més de 100 lectors han donat ja la seva opinió

Amb més d'un centenar d'opinions rebudes, extenem fins diumenge 26 de febrer l'enquesta als lectors. El proper dimecres 8 de març compartirem amb tots vosaltres els suggerents resultats. 

dilluns, 20 de febrer de 2017

Right Care: com reduir el malbaratament








Aquest quart post, i darrer, relacionat amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet ("Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, "Entre massa i massa poc", el segon, i "Qüestió d'actitud", el tercer), va de propostes per reduir el malbaratament, en el benentès que la inadequació en la provisió de serveis sanitaris és un assumpte enrevessat (wicked problem), per al qual no hi ha solucions màgiques i, per aquest motiu, l'article "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" fa l'esforç, que s'agraeix, d'aportar idees útils per incorporar-les a les agendes de treball, tant de caps clínics com de gestors sanitaris, d'acord amb les següents propostes que tenen per finalitat augmentar el valor dels sistemes sanitaris.

divendres, 17 de febrer de 2017

Necessitem auditories o indicadors per controlar la qualitat i la seguretat dels centres sanitaris?


Són útils els indicadors assistencials per detectar els problemes de qualitat que tenen els hospitals? Aquesta pregunta, que sembla òbvia, té el seu què. Alex Griffiths, de la School of Management del King's College de Londres, acaba de publicar els resultats d'un estudi de la utilitat dels indicadors sanitaris com predictors de la qualitat assistencial dels hospitals anglesos i la conclusió és que no te'n pots fiar massa.

La Care Quality Commission (CQC) és la responsable de garantir la qualitat dels serveis sanitaris i socials a Anglaterra (més de 30.000 proveïdors). A causa de l'escassetat de recursos per poder fer inspeccions in situ, la CQC va utilitzar la vigilància estadística mitjançant indicadors sanitaris per prioritzar aquells hospitals que tinguessin problemes de qualitat assistencial i enviar posteriorment inspectors a aquests centres. La missió dels inspectors és analitzar la situació i donar suport als proveïdors en l'orientació de les millores. Quina ha estat la sorpresa en veure que l'instrument "Intelligent Monitoring" (IM, escala de risc composta per 150 indicadors, entre d'altres de llista d'espera, mortalitat, enquestes a usuaris i professionals, etc.) no és capaç de predir quins hospitals tenen problemes de qualitat ni destria entre els que funcionen bé i els que necessiten millores (comparat amb la classificació dels inspectors sanitaris).

dilluns, 13 de febrer de 2017

Right Care: qüestió d'actitud








Continuant amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet, en aquest tercer post (recordo que "Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, i "Entre massa i massa poc", el segon), he pres notes de les creences dels pacients que, segons Vikas Saini a "Drivers of poor medical care", fomenten les pràctiques d'escàs valor, però també he descrit les actituds dels metges que no afavoreixen les pràctiques clíniques de valor. Recordi's que, d'acord amb Donald Berwick, entre un 25% i un 33% dels costos sanitaris es malbaraten en actuacions que no aporten res o que fan més mal que bé.

divendres, 10 de febrer de 2017

La formació dels metges i els valors



El funcionament de les organitzacions sanitàries és complex, més enllà de les estructures arquitectòniques, mitjans tecnològics, sistemes d'informació i persones físiques requereix del coneixement dels processos, de les seves limitacions i de com afavorir la seva activació perquè incideixin sobre els pacients de manera favorable. Durant l'any molts professionals tenim el privilegi i la responsabilitat de veure passar nombrosos estudiants de medicina i residents en formació, que de manera rutinària vénen a aprendre en la nostra companyia atenent al pla formatiu dissenyat per la facultat de medicina de torn o la Comissió Nacional de l'especialitat que s'escaigui.

En més d'una ocasió, m'he vist repetint com un mantra als alumnes i residents, que ells no vénen a aprendre medicina amb mi, sinó per aprendre a fer de metge. Tots som extremadament conscients de la importància del bon aprenentatge dels futurs professionals. Però per tenir professionals competents, cal que a més de coneixements, adquireixin habilitats i actituds. El coneixement i les habilitats s'adquireixen estudiant i repetint procediments que abans hem vist fer als altres i es va adquirint destresa en l'execució. L'aprenentatge de l'actitud parteix dels valors dels aprenents i es va conformant de manera informal, per imitació de conductes, per comentaris, però, malgrat la seva enorme importància, no és un objectiu específic ni explícit de la formació, queda com l'anomenat currículum ocult.

dilluns, 6 de febrer de 2017

Right Care: entre massa i massa poc








En el marc de la sèrie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, a "Avoiding overuse—the next quality frontier", afirma que les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món, però més enllà de la impressionant xifra de tants diners malbaratats, hi ha quatre característiques dels excessos, que destaca Berwick, i que caldria tenir en compte: a) afecten a tota la gamma de serveis sanitaris i a totes les especialitats, tot i que de manera molt desigual, b) hi ha processos clínics específics en els quals l'exageració és molt desproporcionada, c) no són exclusius dels països rics, també s'observen en els països en desenvolupament i en els països pobres, aquests darrers encara amb uns trets més dramàtics, i d) no es relacionen amb el major consum de recursos, ja que en àrees amb menys freqüentacions també es malbarata.

Algunes xifres de malbaratament d'abast mundial (overuse)

En estudis d'observació directa recollits en el primer informe de la sèrie "Right Care", s'estima que el 57% dels antibiòtics que es consumeixen a la Xina no haurien d'haver estat prescrits, que entre el 16% i el 70%, de les histerectomies dels EUA no estan justificades, que un 26% de les artroplàsties de genoll a Espanya s'haurien hagut d'evitar i que un 30% de les coronariografies fetes a Itàlia no haurien d'haver estat indicades. Per acabar amb aquest recull, es calcula que cada any hi ha al món 6,2 milions de cesàries en excés, la meitat d'elles al Brasil i la Xina.

Un altre grup de xifres que donen una mesura indirecta del malbaratament són les procedents dels atles de variacions de la pràctica clínica. Per posar-ne tres exemples: a) la incidència d'artroscòspies observa una variació de fins a 13 vegades entre territoris diversos dins d'Anglaterra; b) les angioplàsties electives, fins a 10 vegades en una anàlisi interna a Califòrnia; i c) la mitjana espanyola d'hospitalitzacions potencialment evitables és de 60 per cada 10.000 habitants majors de 40 anys, amb un coeficient de variació entre territoris en el qual les xifres més elevades tripliquen les més moderades (veure atles HPE VPM).

divendres, 3 de febrer de 2017

Incentius en salut: No disparin als economistes del comportament!


El debat sobre l'assignació d'incentius (econòmics) associats a l'acompliment dels professionals sanitaris ve de llarg, i ha tornat a prendre rellevància. Aquesta mateixa setmana, VOX ha publicat una editorial amb un títol molt clar: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not WorkL'article cita nombrosos estudis recents, com aquest sobre el Regne Unit o aquest d'Estats Unitsque no mostren cap efecte de donar incentius als metges ni en els seus patrons de pràctica clínica (inputs) ni en resultats en salut (outputs). Una revisió sistemàtica dels estudis sobre “pagament per rendiment” (pay for performance o P4P) a Annals of Internal Medicine arriba a conclusions negatives semblants. No obstant això, es desprèn un marcat to anti-economista d'aquests articles que crec procedeix d'una confusió. Segons aquests articles, els economistes només sabem prescriure l'ús d'incentius, sense avaluar-ne els efectes, i a més els incentius que aconsellem són només monetaris i no apel·len a les moltes motivacions, no només monetàries, que poden afectar a un metge en les seves decisions.