dilluns, 30 de gener de 2017

Right Care: definició, zones grises i reversions








Una de les iniciatives de Right Care Alliance, liderada per Vikas Saini i Shannon Brownlee des del Lown Institute de Boston, ha estat elaborar 4 informes que analitzen l'ús inapropiat, tant per excés com per defecte, dels recursos sanitaris des d'una perspectiva mundial.

Què volen dir els de Lown Institute quan parlen de "right care"?

Abans, però, de definir el concepte "right care", cal prendre nota de la definició de qualitat que fa Donald Berwick a l'article introductori de la sèrie. L'autor creu que la qualitat assistencial, tal com l'entenem, està massa centrada en la garantia dels procediments i, tot i ser correcte, la pregunta ara és: què aporten a la salut de les persones els processos clínics inapropiats? Berwick afirma que la qualitat s'ha d'entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats reals de les persones. L'adequació s'ha filtrat, doncs, en el món de la qualitat.

En aquesta línia, Sabinet Kleinet i Richard Horton, editors del Lancet, han elaborat la següent definició de "right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 

divendres, 27 de gener de 2017

Millorar les urgències i els serveis del territori: defragmentant el sistema


En diversos articles d’aquest blog es pot llegir que un dels reptes a vèncer en el nostre i a la majoria de sistemes sanitaris és l’excessiva fragmentació en l’atenció sanitària que condueix de forma inevitable a duplicitat de proves i a altres disfuncions que creen bosses d’ineficiència i malfuncionaments. Diverses propostes han estat donades per a millorar la contnuïtat assistencial i disminuir la fragmentació amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’atenció al ciutadà, augmentant l’eficàcia i l’eficiència del sistema.

De la fragmentació tampoc se n’escapen els serveis d’atenció a les urgències i les emergències. Així si mirem cap el NHS, podem trobar un informe fet pel Royal College of Emergency Medicine amb la Patients Association (Time to Act–Urgent Care and A&E: the patient perspective) publicat el maig del 2015, que conclou que els serveis d’urgències d’atenció primària han d’estar amb els dels hospitals. En aquest sentit, ja l’any 2013, Bruce Keogh, director mèdic del NHS, va fer la mateixa recomanació. A l'informe del 2015 es comenta que els serveis d'ubicació conjunta haurien d'incloure els metges d’urgències, metges de família, personal d'infermeria, equips d’atenció a la fragilitat, de cures pal·liatives i de salut mental. També es comenta que els farmacèutics i dentistes podrien contribuir a l'eficiència i l'eficàcia del servei.

dilluns, 23 de gener de 2017

No em ressuscitin sisplau








Un seguiment fet a 6.972 persones majors de 64 anys que havien patit una aturada cardiorespiratòria mentre estaven ingressades en una planta d'hospitalització va demostrar que la supervivència, al cap d'un any de la crisi, era escassament del 10%, i si l'estimació es restringia a persones lliures de lesions neurològiques, llavors es reduïa a la meitat. No tenim dades dels resultats a mig i llarg termini de les persones grans que són ressuscitades fora de l'hospital, però tot fa pensar que encara deuen ser pitjors.

Coneixedor dels mals averanys de les aturades de cor en edats avançades, John Ballard, un jubilat nascut i criat al sud d'EUA, i liberal a l'antiga, com ell mateix es defineix en el seu blog, va contestar un tuit meu de la següent manera:

divendres, 20 de gener de 2017

La línia vermella de les dades de salut


Els grans gegants tecnològics (Google, Apple, IBM o Microsoft) estan fitxant científics i experts en investigació mèdica. La seva aposta per transformar la medicina és decidida, però John T. Wilbanks i Eric J. Topol adverteixen de possibles riscos en aquest interessant article publicat al Nature el passat juliol. Ateses les dificultats que la recerca mèdica sempre ha trobat per obtenir dades de salut, els autors creuen que pot ser temptador per a científics clínics accedir a projectes de gran escala d’Internet, amb important capacitat de col·lecció de dades i algoritmes per a l’anàlisi.

Però hi ha el risc que Google, o d’altres empreses més petites com 23andMe, posseeixin dades de salut amb l'objectiu de controlar els mètodes que es fan servir per oferir determinats serveis en funció del perfil digital. És el que a d’altres sectors d’Internet s’està anomenant la societat de la “caixa negra”. Hi ha anuncis que només s'ofereixen a determinats grups de persones i si a aquests algoritmes s’hi incorporessin dades de salut, els autors asseguren que s’augmentarien biaixos pre-existents a la nostra societat i s’accentuarien les desigualtats.  

dilluns, 16 de gener de 2017

Els radiòlegs i les troballes ocasionals







Un grup de radiòlegs de diversos hospitals universitaris americans (Massachussets General, Cleveland, Brighman and Women's, etc.) han encetat un debat al Journal of the American College of Radiology sobre l'eventualitat que els radiòlegs deixin d'informar les troballes ocasionals sense significació clínica. "La funció tradicional del radiòleg -diuen- és advertir de tot el que veu, deixant la interpretació de la importància de les troballes al metge referent. Ara, però, obrim l'oportunitat d'anar més enllà, i no només intervenir dient, per exemple, que una anormalitat observada és benigna, sinó prenent la decisió de no informar-ne les més lleus, donat que és possible que el nostre dictamen generi confusió i acabi provocant actuacions desmesurades".

A propòsits dels quists renals de nivell I de la classificació Bosniak

Els radiòlegs signants de l'article utilitzen les troballes de quists renals, que són molt freqüents i arriben a una prevalença del 36% en majors de 80 anys, per no informar els quists renals de nivell I de la classificació Bosniak en els seus dictàmens, d'acord amb els següents criteris: a) el quist no és el motiu de l'examen, b) no genera problemes locals, c) no té potencial malignitzant, i d) no té probabilitats de generar una poliquistosi renal.

divendres, 13 de gener de 2017

La prescripció infermera: de via crucis a serial



Ja fa un any que, en aquest mateix espai, vaig escriure “El via crucis de la prescripció infermera”, arrel de la publicació al BOE del Real Decret 954/2015 de 23 de octubre, el qual ens deixava a les infermeres en una situació de total inseguretat jurídica i de regressió. Som una professió que, com diu l’Edurne Zabaleta al seu article a El Periodico “Un techo de cristal cada vez más resistente: prescripción enfermera”: mai la infermeria espanyola havíem estat tant altament qualificades: 4 anys de grau, 6 especialitats de dos anys, gran nombre de màsters i un nombre creixent de doctorats. Malgrat aquesta alta qualificació, que altres països europeus sí valoren, les lleis espanyoles segueixen posant impediments per a desenvolupar les competències pel qual ens hem format i que hem demostrat que som altament competents. Cal recordar el que es demana sobre Prescripció Infermera (PI) és regular jurídicament allò que ja fem.

Doncs bé, un any després seguim en el mateix punt que vàrem acabar el 2015. I més lluny d’acceptar la situació creada pel govern espanyol arrel de la publicació del RD. Durant el 2016 s’han fet accions poc productives en termes pràctics, és cert, però ajudaran a accelerar el procés d’implantació si finalment hi ha un desenllaç feliç a aquest serial.

dilluns, 9 de gener de 2017

Medicina realista a l'escocesa







A la Conferència "Preventing Overdiagnosis" del passat setembre a Barcelona, vaig tenir ocasió de sentir la presentació que la Dra. Catherine Calderwood, Chief Medical Officer for Scotland, feia del programa Realistic Medicine que promou el National Health Service a Escòcia. Em va semblar una proposta que contenia molts elements de reflexió per als clínics i la vaig guardar a la carpeta de posts en espera.

El realisme a la medicina

Segons els experts escocesos: "Quan els metges estan malalts, generalment opten per tractaments més lleugers dels que ells mateixos recepten als seus pacients. Aquest fet -afirmen- és un senyal que en els esforços per proporcionar alleujament de la discapacitat, la malaltia i la mort, la medicina moderna està tenint tendència a l'excés i, com a conseqüència, s'estan detectant moltes actuacions que no ofereixen un balanç favorable quan es comparen beneficis i danys. Per aquest motiu -diuen els experts escocesos- cal dirigir els esforços a reduir el malbaratament i a fomentar les pràctiques clíniques de valor." En un altra apartat, el document destaca que, en molts casos, la tossuderia de voler aplicar guies de pràctica clínica a pacients amb multicronicitats o a persones fràgils pot conduir a actuacions desproporcionades.

divendres, 6 de gener de 2017

Propostes per a un 2017 més saludable



A l’inici d’un nou any, és tradicional fer bons propòsits: deixar de fumar, fer més exercici... El Dr Sandro Galea (@sandrogalea)epidemiòleg i catedràtic de la Facultat de Salut Pública de Boston, ha fet 6 propostes, basades en els determinants de la salutper tal que aquest any visquem en un món una mica més saludable.

1. Cal reduir les desigualtats econòmiques


Els ingressos econòmics són un dels determinants principals de la salut de les persones. De la seva capacitat econòmica en depèn l’habitatge, el menjar i l’educació. Augmentant els ingressos de les persones amb rendes més baixes de ben segur millorarem la seva salut.

2. Cal treballar per la igualtat d’oportunitats entre dones i homes

A la majoria de països del món les dones no tenen les mateixes oportunitats d’educació i de treball i és ben sabut que aquests són dos dels principals determinants de la salut. A més a més, a molts països, les dones pateixen altres perills: manca d’accés a una salut reproductiva de manera lliure, mutilacions genitals, casaments forçats...

dilluns, 2 de gener de 2017

Bypass i hemodinàmica coronaris: la quantitat importa








A l'article "Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain", signat per un equip hispà-anglès en què hi van participar Sandra García Armesto (IACS) i Enrique Bernal (REDISSEC), es va concloure que els hospitals espanyols de l'estudi operaven en general amb un menor nombre de casos que els anglesos (es tractava de bypass coronaris). Per això se suggereix que el nombre de casos intervinguts deu ser un traçador que podria explicar per què la mortalitat per aquest procés és el doble a Espanya que a Anglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) és una xarxa europea de bases de dades administratives per a l'anàlisi de les variacions de la pràctica clínica. En el següent article: "Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold", elaborat per gairebé els mateixos autors que l'anterior, a partir de dades del projecte ECHO, ratifica que per a les intervencions de bypass coronari hi ha una clara relació entre volum i mortalitat i conclou que el límit mínim d'intervencions d'un equip de cirurgia cardíaca, si es vol salvaguardar la seguretat dels pacients, hauria de ser de 415 anuals. En el següent gràfic (procedent de l'article anterior) s'observa com els hospitals espanyols que van participar a l'estudi (els punts en fosc), en general van intervenir menys bypass coronaris (molts no van arribar als 200) i van mostrar més mortalitat.