dilluns, 26 de juny de 2017

Pacients crònics i fràgils: més llits o més serveis?








Les persones amb malalties incapacitants en fases avançades, però també les fràgils, tenen una vida quotidiana feixuga. Moltes d'elles pateixen limitacions cognitives i hi ha activitats senzilles que ja no poden fer, se senten terriblement soles i es veuen abocades a la tristesa i a la depressió, sense oblidar que la pobresa és un fantasma que, quan hi és, ho complica tot.

Des del sistema sanitari pensem que coneixem bé aquestes persones perquè les hem anat tractant de les seves malalties cròniques, algunes d'elles durant molt de temps i, quan les dificultats es multipliquen, responem com sempre ho hem fet: amb més medicaments, més proves, més controls o més hospitalitzacions. Aquesta darrera opció, la d'augmentar els llits hospitalaris i sociosanitaris, l'hem anat modulant per a cada subgrup de pacients: convalescència, atenció pal·liativa, hospital de dia, llarga estada, residencia assistida, etc. I així hem anat bastint un entramat de recursos de lògica sanitària per on hi transiten persones, per a les quals els problemes de salut, amb tota probabilitat, ja fa temps que no són els prioritaris.

Crítics amb l'abordatge que des del sistema sanitari, però també des del sistema social, es fa de l'atenció a les persones grans, un grup d'experts canadencs ha publicat un informe, "Integrating long-term care into a community-based continuum: shifting from beds to places", en el qual es reclama als governs que, en comptes d'invertir en la institucionalització de les persones amb necessitats sanitàries i socials complexes, ho facin en serveis comunitaris; que en lloc de catalogar els pacients segons els recursos que es creu que se'ls adiuen més, avaluïn què els cal per continuar vivint a casa. En resum, els autors de l'informe demanen que es canviï la mentalitat de planificar estructures per la de valorar necessitats.

A Espanya, la Llei de la dependència ha estat un fracàs, però no només per la carència de dotació pressupostària, sinó perquè només s'ha centrat en els drets de les persones necessitades (gairebé 1,4 milions segons una anàlisi d'un grup d'experts), sense parar atenció a quins serien els serveis que més se'ls adaptarien. Ara hi ha gent que cobra, és el seu dret, però no se sap en quina mesura els diners que reben els serveixen per suportar més bé les seves limitacions. A Anglaterra, en canvi, el projecte "Personal Health Budget (PHB)" va ser construït basant-se en l'avaluació geriàtrica integral i en l'elaboració col·laborativa de plans terapèutics individualitzats. La iniciativa va ser provada primer en algunes zones pilot i avaluada per Nuffield Trust, abans de ser llançada com una metodologia útil per oferir serveis comunitaris a les persones fràgils.

La claudicació familiar és un concepte que engloba circumstàncies diferents. Malgrat això, en un context com el nostre, aquesta catalogació equival inequívocament a institucionalització. Si la planificació, en canvi, se centrés en les necessitats reals, llavors ens adonaríem que moltes d'aquestes persones, amb un suport a mida, podrien continuar vivint en el seu entorn, la qual cosa de ben segur seria més sana i natural. Per tant, com diuen els canadencs, convindria que els governants pensessin menys a pressupostar ocupacions de llits i més a dissenyar serveis a la mida de cadascú.


Jordi Varela
Editor

divendres, 23 de juny de 2017

Trencar la “triada maleïda” caigudes-immobilitat-delirium, tema pendent en la qualitat dels hospitals








La pressió sobre la seguretat dels pacients i els errors mèdics a la qual tots estem sotmesos, juntament amb la por dels professionals per possibles denúncies conseqüents als esdeveniments adversos dins de l'hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, per als nord-americans), estan canviant la cultura hospitalària, prioritzant la prevenció de caigudes per sobre, en molts casos, de la mobilitat, la funcionalitat i, finalment, el mateix benestar dels pacients.

Això és el que ha passat als EUA des del 2007-2008, quan el Center for Medicaid and Medicare Services va decidir penalitzar la facturació dels episodis de pacients afectats per diferents HAC, incloses caigudes amb lesió, fins a l’Affordable Care Act (Obamacare), que penalitza els hospitals amb pitjors resultats en aquest sentit. En el nostre context, en els últims anys alguns àmbits assistencials també han estat premiats o penalitzats, pel que fa als contractes, segons un indicador de caigudes intrahospitalàries.

dilluns, 19 de juny de 2017

Sobrediagnòstic: els perills de ser ric








Diversos estudis de base poblacional han demostrat que el nivell d'ingressos econòmics de les persones està relacionat amb la qualitat de la seva salut i amb els seus nivells de supervivència. Aquesta és una troballa que no fa més que confirmar el que intueix el sentit comú. Les persones benestants, en general, són més conscients, que el comú dels humans, que hi ha una manera saludable de viure la vida i, per això, els gimnasos s'han omplert de màquines, els entrenadors personals i les dietistes tenen més feina que mai i el mindfulness és un valor a l'alça. Cap estudi ha demostrat, però, que el major consum de serveis sanitaris per part de les persones benestants tingui cap influència en els bons resultats en termes de salut i mortalitat d'aquest grup poblacional.

El miratge del càncer dels rics

L'ús dels serveis sanitaris com un bé de consum, que s'observa especialment als que s'ho poden pagar, està donant senyals negatius, especialment en un dels terrenys més sensibles, el de la prevenció del càncer. Un article de H. Gilbert Welch i Elliott S. Fisher (Darmouth Institute), "Income and cancer overdiagnosis: when too much care is harmful", diu que, en els territoris nord-americans amb ingressos més alts, s'ha disparat la incidència de quatre càncers: mama, pròstata, tiroides i melanoma, en relació amb els territoris més pobres, sense cap reducció en la mortalitat. I la pregunta és: de què serveix anar a la cerca de càncers que encara no s'han manifestat clínicament si d'aquesta acció no se n'obté cap resultat? Malauradament, la resposta a aquesta pregunta no és neutra, no és que la prevenció secundària exagerada no serveixi de res, sinó que és negativa, ja que les conseqüències de l'inevitable sobrediagnòstic són palpables, amb la realització d'un munt d'intervencions, irradiacions i intoxicacions innecessàries.

divendres, 16 de juny de 2017

Formar en la comunicació metge-pacient: com i per què?








El metge de la nostra sanitat actual s’enfronta a pacients cada cop més heterogenis, a tractaments més personalitzats i complexos i a una tendència alarmant a la reducció del temps d’atenció a la consulta. A tot això se li suma la progressiva irrupció de l’ordinador o del “metge-pantalla” com un obstacle afegit a la ja de per sí complexa comunicació entre metge i pacient.

D'altra banda, el pacient segueix desitjant allò a que, paradoxalment, hauria de respondre la vocació mèdica: sentir que és atès i comprès, i que s’està tenint en compte el seu sofriment, fet que va molt més enllà de sotmetre’s a un tractament amb més o menys èxit. No en va, les queixes i reclamacions de qualsevol dels nostres hospitals sovint tenen més a veure amb la relació metge-pacient que amb el propi resultat de l’assistència mèdica. Aleshores, què és el que està fallant? El metge vol atendre i el pacient vol ser atès, però no com a organisme que no funciona, sinó com a persona que pateix. I és aquí on la comunicació pot exercir un efecte positiu fonamental en la curació: si al pacient se li explica què li passa de manera que ho pugui entendre, si s’és diligent en les proves i tractaments als quals ha de ser sotmès, i si tot això es fa amb amabilitat i respecte, està demostrat que el procés de curació millora de manera significativa, i l’adherència al tractament i la seguretat, també. I si la comunicació és important per a la medicina, per què no apareix en els plans d’estudi?

dilluns, 12 de juny de 2017

Les lleis de la medicina








Siddhartha Mukherjee, oncòleg, investigador i professor de la Universitat de Columbia, és l'autor d'un petit assaig, The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science (2015), que m'ha semblat prou interessant com per recomanar-lo a clínics amb ganes de pensar una mica més sobre allò que fan. "A la facultat de medicina diu l'autor em van ensenyar un munt de fets, però no em van preparar per navegar pels immensos espais que hi ha entre aquests fets. Ara mateix podria escriure una tesi de la fisiologia de la vista, però em sento perdut a l'hora d'intentar comprendre l'entrellat confabulador que fa que un home, al qual se li va prescriure oxigen domiciliari, donés una adreça falsa als proveïdors del servei, avergonyit (ho vaig saber més tard), perquè vivia al carrer."

Què és una llei científica?

Les ciències disposen de lleis, declaracions de veritats basades en observacions experimentals repetitives, que descriuen alguns atributs de la natura de caire universal, com per exemple la llei de la gravetat. D'entre totes les ciències, la biologia és la que té menys lleis i, dins d'aquesta, la medicina no en té cap, i per això Mukherjee, després de llegir The Youngest Science, de Lewis Thomas, i de reflexionar sobre la feina clínica, en proposa tres de possibles:

divendres, 9 de juny de 2017

L'experiència del pacient és més que una moda

Vaig tenir la sort de conèixer de prop el programa de l'Experiència del Pacient que va iniciar Delos Cosgrove el 2009 a la Cleveland Clinic, sens dubte una de les millors organitzacions sanitàries del món. Expliquen que l'origen del programa va sorgir després que diverses persones en diferents punts dels Estats Units li retraguessin que no es van sentir "ben cuidades" durant la seva estada a l'hospital, i aquest va ser el punt de partida que va motivar el projecte.

Com ja apuntava Anna Sant en aquest mateix blog, en els hospitals estem acostumats a oferir una assistència especialitzada de gran qualitat tècnica, però se'ns oblida atendre altres facetes bàsiques de l'experiència del pacient fonamentals per als malalts (esperes, por, confusió, preocupació, patiment), i una de les maneres d'abordar aquest tema és millorant la comunicació amb el pacient.

dilluns, 5 de juny de 2017

Prendre decisions amb sentit intel·lectual, emocional i pràctic








En l'intent de modernitzar la tradicional medicina autocràtica, molts metges i infermeres han après a conjugar els verbs informar, formar i educar, un gradient d'obertura unidireccional. No és estrany que després de ser apoderat (transmissió de poder), el pacient torni i digui allò de "doctor, si fos la seva mare, vostè què faria?", i llavors tornem a la casella de sortida, la de la medicina autocràtica.

Sabem que alguna cosa no va del tot bé, perquè tot i els intents aperturistes, els pacients crònics continuen sobremedicats, al mateix temps que infraadherits mentre que les persones fràgils van adormides a causa dels ansiolítics. El problema rau en l'escolta activa: si el prescriptor no coneix la manera de ser ni els valors de cada persona que atén, és gairebé impossible que el que prescriu respongui a les seves necessitats reals. Un estudi diu que entre que el pacient comença a parlar i el metge l'interromp han passat 13 segons.

divendres, 2 de juny de 2017

Les àncores del coneixement









Una de les premisses bàsiques en la formació continuada en general, i que és aplicable a la del col·lectiu mèdic, és que no ens formem en el que ens cal, sinó en el que ens agrada. D'altra banda, el procés d'aprenentatge en l'àmbit professional té un component molt complex, que implica un gran repte: el desaprenentatge. En general, l'aprenentatge es produeix sobre un llenç més o menys en blanc quan es tracta d'adquirir conceptes nous. Però com deia, quan un professional es forma ho fa a costa de bandejar conceptes, hàbits o tècniques que havia assumit com a vàlids i que havia aplicat als seus pacients o defensat en fòrums professionals.

Però la realitat és que els avenços tècnics i científics ens van canviant aquesta realitat. El nou coneixement no necessàriament implica canvis immediats en la pràctica clínica. Sovint són només l'inici d'una línia d'investigació i, tal com es detalla en aquest blog, no exempt de biaixos de tota mena que condicionen no només la replicabilitat de resultats, sinó que poden conduir a canvis en la pràctica clínica no ben fonamentats, com han estat alguns programes de cribratge poblacional.

dimecres, 31 de maig de 2017

Nova edició del curs online el 6 de juny








El dimarts de la setmana que ve, el 6 de juny, comença una nova edició del curs online (14,8 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer de l'any passat i ja l'han fet (o l'estan fent) 259 alumnes, amb un 96% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin.




dilluns, 29 de maig de 2017

Els tractaments, a prova








L'altre dia, Xavier Bonfill i Iain Chalmers van presentar l'edició en català del llibre Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. L'acte em va cridar l'atenció i, amb 12 anys de retard, em vaig motivar per llegir l'obra. Cal aclarir que el 2006, l'any de la seva primera edició, jo era directiu d'hospital i no tenia el cap, ni el temps, per a aquestes lectures. Potser algun dia haurem de parlar sobre què llegeixen els directius que llegeixen. Sigui com sigui, aquest text és considerat un dels que ha assentat les bases de la gestió clínica moderna, la que concentra el seu focus en l'efectivitat, un objectiu tan cobejat com difícil (1).

El periodista Nick Ross, a la presentació de la primera edició del llibre, va escriure: "Aquest llibre és bo per a la salut. Aporta llum sobre els misteris de com es prenen les decisions sobre la vida i la mort. Mostra com aquests criteris generalment tenen moltes falles i desafia els metges de tot el món a modificar les seves pràctiques". Per altra banda, Ben Goldacre, al pròleg de la segona edició (2011), fa una cita realment interessant: "La veritable finalitat del mètode científic és assegurar-se que la natura no ens porti erròniament a pensar que sabem alguna cosa que en realitat no sabem".

divendres, 26 de maig de 2017

Què els oferim als pacients perquè ens donin la seva informació?

Com ja s'ha parlat en diverses ocasions en aquest blog, per exemple Cristina Roure aquí, el NIH nord-americà comença aquesta setmana el seu ambiciós programa de medicina personalitzada (o "de precisió", com tradueixen alguns) sota el nom d'All of Us. Com saben, l'objectiu últim de la medicina personalitzada és arribar a desenvolupar procediments, tractaments i tecnologies sanitàries que tinguin molt més en compte els factors individuals del pacient, tant biològics com mediambientals i conductuals en lloc de l'habitual "one pill fits all" (una mateixa pastilla per a tots els afectats per la mateixa malaltia). El llançament tot just s'ha publicitat, ja que es troba encara en fase de prova. La raó és senzilla: tot i que l'objectiu és crear una immensa base de dades en què hi participen almenys un milió d'americans de tota condició, donant accés per a la investigació als seus informes mèdics en format electrònic ("EHR"), no està encara del tot clar a canvi de què, i més en el clima polític americà actual, els pacients nord-americans participaran en aquest projecte.

dilluns, 22 de maig de 2017

La persistència en la fragmentació és el problema









El model de provisió de serveis sanitaris és una combinatòria de burocràcia professional i burocràcia politicoadministrativa, passada pel sedàs de la racionalització organitzativa. El fet és que hi ha un terç (aproximadament) de processos clínics que s'hi adapten bé i, lògicament, mostren bons resultats. Posem per cas: intervencions quirúrgiques programades, patologies agudes mèdiques de baixa-mitjana complexitat, codi ictus o codi infart. Fins aquí tot bé, però a ningú se li escapa que resten dos terços de la casuística que no encaixen amb les rigideses de l'oferta; parlem, lògicament, de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, però també de les malalties degeneratives quan comencen a ser limitants o dels processos clínicament complexos de difícil etiquetatge. A més, a la societat hi ha un munt de persones en situacions delicades, bé sigui perquè viuen soles, són pobres o són immigrants, o bé perquè viuen en entorns desestructurats, per posar quatre exemples; persones que, o no accedeixen als serveis o, s'hi ho fan, no s'hi mouen gens bé.

divendres, 19 de maig de 2017

A propòsit del bicentenari de l’estetoscop









Si hi ha un símbol universal de la professió sanitària, a més de la bata blanca, sens dubte el trobem en el fonendoscopi. Laennec, el 1816, a l'Hospital Necker de París, va començar els seus primers estudis en l'auscultació mediata amb un instrument al qual va donar el nom d'estetoscopi, derivat de les paraules στηθος (pit) i σκοπεω (examinar). Fins aquell moment l’auscultació es feia amb l’escolta directa posant l’orella damunt del pit (ja realitzada per Hipòcrates). Aquesta, l’escolta directa, tenia les seves limitacions pràctiques tant per les limitacions en la transmissió de sons com per temes de pudor relacionats amb el gènere del pacient si era dona (els metges eren majoritàriament homes) o la higiene.

dimecres, 17 de maig de 2017

Jornada "Decisions Clíniques Compartides" les lliçons de Víctor Montori









Molt sovint els pacients han de decidir entre dues o més opcions per fer front a un procés clínic, o senzillament per triar entre prendre estatines o no fer-ho. Llavors ve el moment aquell de "Escolti, si fos la seva mare, vostè què faria?". I, en aquest punt, el professional de la salut se sent autoritzat per adoptar l'actitud paternal que el pacient li reclama. Però això és contrari al canvi dels temps, al reconeixement de l’autonomia dels individus i a la necessitat d’un model de relació més participatiu i deliberatiu.

dilluns, 15 de maig de 2017

Tolerar la incertesa: la revolució pendent








Arabella Simpkin (Harvard Medical School) i Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicat "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un article que m'ha semblat inspirador per continuar amb el discurs que vaig obrir a "Contra la medicina de manual", arran de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen i Joshua Kosowsky.

"Malgrat que els metges  diuen els autors saben que la incertesa subjau en el treball clínic, la cultura actual de la medicina els empeny a donar respostes inequívoques, sovint impossibles o fins i tot inversemblants. Massa vegades ens entestem a omplir formularis amb respostes de sí/no, imprescindibles per etiquetar codis, que pretenen, de manera maldestre, recollir narratives plenes de matisos, procedents de persones carregades de dubtes o fins i tot desmemoriades".

Per empitjorar la situació, la generació millennial, genuïnament digital, arriba a les facultats de Medicina. Són joves que s'han format en entorns en els quals la incertesa es viu com una amenaça però, en canvi, en el seu futur professional hauran d'atendre moltes persones amb problemes que es mouran per zones grises, uns territoris en els quals ells s'hi sentiran incòmodes.

divendres, 12 de maig de 2017

Scarred hearts: Morint aviat, morint feliç









Max Blecher (1909-1938) va ser un jove escriptor romanès que va passar bona part de la seva curta vida en un sanatori per a tuberculosos. A partir de textos i epístoles seves, el director Radu Jude construeix a Scarred hearts (cors ferits, amb cicatrius) una versió de l’estada al sanatori. Editada amb uns lluminosos tons pastel i amb un format quadrat amb vores arrodonides, sembla, a priori, una d’aquelles pel·lícules que anomenem “d’època”. Ans al contrari, l’obra de Jude no es limita a la reconstrucció d’un temps o d’un país, sinó que ens situa en una dimensió més enllà del temps o de l’espai.




dilluns, 8 de maig de 2017

El potencial de les decisions compartides





El projecte Essencial de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya va celebrar una Jornada de reflexió sobre el nivell d'implementació de les recomanacions per evitar pràctiques clíniques de poc valor (ja en són 60 des del 2013) i per aquest motiu els responsables d'Essencial van tenir la bona pensada d'invitar Glyn Elwyn, investigador especialitzat en decisions compartides de Dartmouth Institute, a fer la conferència inaugural.

Segons Elwyn, com s'observa a la diapositiva: "Les decisions compartides són una manera d'actuar en la qual els metges i els pacients prenen decisions conjuntament, fent ús de la millor evidència disponible sobre les probabilitats de beneficis i efectes adversos de cada opció, comptant que els pacients reben el suport necessari per obtenir informació contrastada sobre les seves preferències". En aquesta línia, una revisió sistemàtica de Cochrane Collaboration demostra que les persones que han tingut l'oportunitat de prendre decisions clíniques amb el suport de materials específics (decision aids) admeten que se senten més preparades, més informades i tenen les idees més clares sobre el valor dels seus processos clínics, i probablement són més conscients dels riscos de cada pas que adopten.

divendres, 5 de maig de 2017

Atenció integrada en el tròpic: comparant Cuba i Kaiser


És bona idea comparar un sistema de salut amb escassetat crònica de recursos amb un sistema tan sofisticat i còmodament finançat com el de Kaiser Permanente? Penso que sí.

El novembre de l'any passat vaig participar en una visita-estudi a Cuba coorganitzada per la meva alma mater, l'Escola de Salut Pública de Harvard, i MEDICC, un grup amb seu a Califòrnia que fa anys que organitza intercanvis educatius en medicina. Em vaig apuntar amb una doble curiositat. Em preguntava: "Com deu haver canviat l'illa en els últims 15 anys? Com es deuen haver salvat, fidelistes o no, de l'escassetat crònica del 'període especial', o sigui, dels anys anomenats 'no-vena'?". I, sobretot, "com es presten serveis de salut amb promeses i metes tan ambicioses, segons sembla extretes directament de la declaració d'Alma Ata?".

dilluns, 1 de maig de 2017

Contra la medicina de manual













"Com pot ser que la medicina moderna s'hagi deshumanitzat tant?", es pregunten la Dra. Leana Wen i el Dr. Joshua Kosowsky a When doctors don't listen. Segons ells, llevat de en comptades excepcions, la pràctica de la medicina està subjugada per la dictadura de guies, algoritmes, codis, protocols i pautes. "Cookbook medicine", en diuen. Tothom és conscient que moltes proves que es demanen són innecessàries i que moltes persones són sotmeses a una ansietat induïda pels processos diagnòstics de manual prescrits per descartar patologies poc freqüents. La tesi del llibre parteix de la base que el procés per arribar a un diagnòstic és complex, requereix una entrevista en la qual el pacient pugui expressar francament el relat de què li passa, una exploració física d'acord amb les hipòtesis que es plantegen i un raonament clínic participat pel mateix pacient; tot plegat, ben lluny d'una pràctica de manual.

divendres, 28 d’abril de 2017

Enfortir la salut mental

Segons la definició de l'OMS, la salut mental és “un estat de benestar en el qual la persona realitza les seves capacitats i és capaç de fer front a l'estrès normal de la vida, de treballar de manera productiva i de contribuir a la seva comunitat”.

Pensant en el cicle vital de les persones, les primeres etapes de la vida són fonamentals, ja que s'estableixen els costums que després ens acompanyen durant la nostra vida i es fixen tant les experiències positives com les traumàtiques. El benestar emocional és fonamental en el desenvolupament psicosocial de nens i joves. El desenvolupament d'activitats ha de contemplar l'educació i el manteniment del benestar emocional des d'una perspectiva multidisciplinària. Els nens, les nenes i els adolescents que se senten bé amb ells mateixos són capaços de gestionar millor els conflictes i de resistir les pressions negatives. Tendeixen a somriure amb més facilitat i a gaudir de la vida. Aquests nens i nenes són realistes i, en general, optimistes.

dilluns, 24 d’abril de 2017

Jornada "Decisions Clíniques Compartides" les lliçons de Víctor Montori










Molt sovint els pacients han de decidir entre dues o més opcions per fer front a un procés clínic, o senzillament per triar entre prendre estatines o no fer-ho. Llavors ve el moment aquell de "Escolti, si fos la seva mare, vostè què faria?". I, en aquest punt, el professional de la salut se sent autoritzat per adoptar l'actitud paternal que el pacient li reclama. Però això és contrari al canvi dels temps, al reconeixement de l’autonomia dels individus i a la necessitat d’un model de relació més participatiu i deliberatiu.

divendres, 21 d’abril de 2017

Quan entreu a Roda no veureu ferrar cavalls...








De petit, a finals dels 50, la meva frontera entre el món urbà i el rural era un punt indefinit de la carretera de Vic a Roda de Ter. En arribar al poble, la primera imatge era la del carreter amb un foc al carrer redreçant fustes per fer botes de vi o fent rodes de carro. Més avall, a mà dreta, el ferrer amb la fornal sempre encesa i la cara perpètuament emmascarada el coneixia bé perquè sovint acompanyava el tiet Joan a ferrar el cavall. Davant de casa l’àvia, els troncs a punt d’entrar a la fusteria per fer es pas, d’una manera ben visible, de la natura al moble. I el carboner i l’agutzil i el boter... No en queda cap, d’aquests oficis. Més ben dit, només va resistir el ferrer perquè es va reconvertir en una “fusteria d’alumini”.

Algú dirà que els oficis no són com les professions. Potser sí, però hi ha articles molt curts que il·luminen molt. Aquest és el cas de l’article de Richard i Daniel Susskind “Technology Will Replace Many Doctors, Lawyers, and Other Professionals” publicat a la revista Harvard Business Review el dia 11 d’octubre del 2016. Hi ha professions (advocats, professions sanitàries, educadors...) que es pensen que restaran indemnes a la irrupció de la robòtica (o de la tecnologia en general) i dels canvis socials. La capacitat de judici (el judici clínic, en el nostre cas), la creativitat i l’empatia no es poden deixar en mans de les “màquines”, diuen alguns. En llegir-lo és fàcil arribar a la conclusió que a les professions els passarà el mateix que a molts oficis: desapareixeran o es transformaran profundament, o bé el nombre de professionals disminuirà molt significativament (o una combinació parcial de totes aquestes alternatives).

dilluns, 17 d’abril de 2017

L'optimisme ancestral i la tempesta perfecta








L'optimisme dels pacients

Quan les persones emmalaltim, o tenim por de fer-ho, per regla general confiem en els metges i, per extensió, en els sistemes sanitaris. Però ho fem més del compte? Una revisió sistemàtica, elaborada per investigadors del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universitat de Bond (Austràlia), a partir de 35 enquestes (27.323 pacients en conjunt), conclou que el 88% de les persones sobreestimen els beneficis reals de les actuacions clíniques, mentre que el 67% infravaloren els efectes adversos.

Vegi'n, per exemple, que les expectatives de les persones en la reducció del risc de morir per part dels programes de prevenció secundària dels càncers de mama, de pròstata i d'intestins estan molt per sobre de les dades reals. La part fosca de les barres correspon al percentatge dels enquestats que sobreestimen els beneficis de les respectives proves preventives, i les creuetes de la dreta indiquen en quines d'elles aquest percentatge és igual o superior al 50%.



divendres, 14 d’abril de 2017

Fellini, Berlusconi i el Big data



Com connecten Fellini, Berlusconi i el Big data? Li ho explico en 3 minuts.

Vull parlar sobre la necessitat de gestionar, amb criteris restrictius, l’ús de les dades dels usuaris dels serveis de salut, especialment quan s’intueix que hi pot haver alguna empresa interessada a fer-hi negoci. 

Potser una majoria considera evident que ha de ser així, però jo no.

Els humans, per raons biològiques, necessitem tenir raó, força sovint ens fa mandra pensar i ens resulta més còmode apuntar-nos a l’opció que sembla més evident. Ens costa veure i entendre que tot està relacionat amb tot i que qualsevol decisió important que prenem té conseqüències molt més enllà del que som capaços de preveure.

dimecres, 12 d’abril de 2017

Nova edició del curs online el 18 d'abril








El dimarts de la setmana que ve, el 18 d'abril, comença una nova edició del curs online (14,8 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer de l'any passat i ja l'han fet (o l'estan fent) 235 alumnes, amb un 96% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin. 





dilluns, 10 d’abril de 2017

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (i 2)








Els continguts d'aquest post, i del de la setmana passada, estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Més competències per als professionals de l'atenció primària

Clayton Christensen, a The Innovator's Prescription, diu que el sistema sanitari està mancat d'innovació disruptiva perquè els hospitals concentren massa inversió, massa tecnologia i massa especialistes, i que aquesta acumulació està sent un fre per a l'arribada de serveis més senzills, però potser més efectius, a poblacions més àmplies. Christensen creu que la simplificació de productes i serveis una de les claus de l'economia d'aquest segle està aconseguint que el benestar arribi cada cop a més gent i, en aquesta línia, els metges i les infermeres d'atenció primària haurien d'ampliar competències perquè els pacients crònics complexos es beneficiessin de la visió dels professionals generalistes i comunitaris, en detriment de l'enfocament tecnològic i parcial de la medicina fragmentada.

divendres, 7 d’abril de 2017

Noves maneres de dissenyar el futur








L'any 2009, quan Delos Cosgrove va ocupar la posició de CEO, Cleveland Clinic va començar una gran transformació basada en l'anàlisi i la millora de l'experiència del pacient. Si entenem que cada persona que treballa en un hospital és un cuidador, la clínica va mobilitzar els 43.000 treballadors en sessions de mig dia, en grups de 8-10 persones, barrejant personal mèdic, d'infermeria i de suport i administració, compartint situacions en què els professionals havien actuat, o podien haver actuat, i situant el pacient en el centre, és a dir, prioritzant les seves necessitats.

Gary Kaplan, Chairman i CEO del Virginia Mason Health System, planteja la següent jerarquia: pacient, organització, departament i individu, tot important i en aquest ordre. Aquesta jerarquia es reflecteix en el seu Pla estratègic amb el pacient a la part superior, prioritzant els valors de treball en equip, integritat, excel·lència i servei amb estratègies com l'atracció i el desenvolupament del millor equip i la creació d'una experiència del pacient "extraordinària".

Buurtzorg Netherlands, l'empresa holandesa d'atenció a domicili que analitzava en el meu darrer post, basa el seu èxit en l'organització de 8.000 infermeres en equips de 12 amb autonomia en la presa de decisions, que s'autogestionen i fomenten la creativitat, sense comandaments intermedis.

A l'Hospital Clínic de Barcelona estem desenvolupant, des del 2016, un nou pla estratègic, i experiències com les anteriorment descrites han estat font d'inspiració per a nosaltres. L'anterior pla estratègic del Clínic començava presentant la missió dual de l'hospital hospital comunitari i, alhora, hospital terciari i d'alta complexitat—, i centrava el seu desenvolupament en les aliances, la qualitat assistencial, la recerca i la innovació i la docència; tenia un enfocament clàssic. L'enfocament del nou pla estratègic, sense oblidar els elements anteriors, és molt diferent. En el document marc es descriu com un full de ruta de prioritats i objectius que pretén activar canals de comunicació i espais nous que permetin conèixer de prop les experiències dels pacients i reconèixer les iniciatives dels professionals.

El Pla estratègic 2016-2020 estableix com a pilars l'atenció a les persones, és a dir, els pacients (que són la raó de ser de l'hospital) i els professionals (que són el seu motor), sense oblidar els recursos que fan possible la continuïtat i la innovació en la cura assistencial.

Treballant al voltant d'aquests 3 pilars —pacients, professionals i recursos— s'han identificat, en un procés amb gran participació, uns 40 projectes d'abast ben diferent: des de la consolidació de l'Àrea Integral de Salut de Barcelona Esquerra, o de les aliances amb l'Hospital Sant Joan de Déu i amb els Hospitals d'Osona i el Vallès Oriental, fins a la millora del maneig del dolor, de l'orientació dins de l'hospital o de l'acollida als pacients i als nous treballadors. I sense descuidar eines i enfocaments com el Lean o el Right Care. Mirades i necessitats molt diferents, totes importants.

Cada projecte té uns coordinadors, que en molts casos no són comandaments de l'hospital, i compta amb professionals (personal mèdic, d'infermeria i d'administració i servei) que han sol·licitat, de manera voluntària, participar en el projecte. La majoria de projectes compten amb més de 30 professionals, i alguns superen els 50 interessats a treballar en l'anàlisi i la millora objecte de cada línia. Els directius es distribueixen el seguiment dels projectes però assumint un paper facilitador; l'objectiu és l'apoderament dels coordinadors i dels professionals participants que s'autogestionen i incorporen la participació dels pacients amb diferents estratègies.

Comencem a veure les capacitats d'aquests grups, la seva creativitat i, alhora, la seva responsabilitat i capacitat de gestió de recursos i expectatives. Enteníem el nou Pla no només com un full de ruta que ens guiaria cap al futur, sinó també com una invitació a participar-hi. Al cap de pocs mesos d'iniciar els projectes sembla que anem pel bon camí; un post que llegia fa uns dies em va ajudar a comprendre millor per què. Els aconsello que dediquin uns minuts a llegir-lo.