divendres, 29 de desembre de 2017

La metodologia Lean per millorar l'experiència del pacient



Hi ha mètodes de gestió que han demostrat la seva utilitat en el sector industrial i s’han acabat incorporant al sector sanitari. Perquè tinguin èxit, a més de la metodologia utilitzada és essencial donar-hi l'enfocament adequat. És el cas de la metodologia Lean, que pretén eliminar o minimitzar tot allò que no aporti valor en els processos. Es va aplicar inicialment en el sector de la locomoció, i per això va ser rebuda amb cert escepticisme en el sector sanitari, amb l'argument que "Les persones no són cotxes". No obstant això, hi ha nombrosos exemples del seu efecte positiu en hospitals tant als Estats Units com al Canadà o a Espanya. Aquest és el cas del Consorci Sanitari del Garraf, que recentment ha estat premiat al World Hospital Congress 2017 per haver implementat la metodologia Lean Healthcare als seus centres sanitaris.

dilluns, 25 de desembre de 2017

La solitud, un dels grans problemes de fer-se gran








La pràctica clínica viu en un castell, com si el món d'allà fora no existís, al cap i a la fi, un codi infart o un implant valvular aòrtic transcatéter (TAVI) són processos tipificats. De mica en mica, però, els clínics han hagut d'anar acceptant la tossuderia de la realitat: el que passa fora del consultori influeix, i de quina manera, en la manera com les persones emmalaltim. Per aquest motiu, alguns dels determinants de la salut, com l'estil de vida, els hàbits tòxics i els riscos laborals s'han incorporat a l'anamnesi, tot i que amb més discreció del que seria necessari. Altres, però, com els hàbits sexuals i la qualitat del son, tot i tenir una vessant fisiològica, els està costant més d'entrar a formar part de la informació clínica habitual, com si, des de la seva aparent objectivitat, els metges i les infermeres tinguessin vergonya, o mandra, de tafanejar què passa a les alcoves dels seus pacients. Mentre que els condicionants socials, econòmics i ambientals, curiosament els que tenen l’impacte més fort sobre la vida i la mort de les col·lectivitats, senzillament no tenen lloc en el consultori.

dilluns, 18 de desembre de 2017

Quins són els objectiu dels programes de prevenció del càncer?






Vinay Prasad i Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirmen, amb molt de seny, que per poder interpretar el sentit dels programes de prevenció secundària del càncer, cal preguntar-se sobre tres objectius: 1) haurien de descobrir els càncers abans d’hora, 2) haurien de reduir la mortalitat específica, i 3) haurien de disminuir la mortalitat general.

Els autors diuen que el que realment importa és l’objectiu 3, ja que els dos primers són purament instrumentals. Al cap i a la fi, si una persona sana accepta un cribatge, se suposa que és perquè vol viure més. Malauradament, les dades mostren que els programes preventius (càncer de colon, pròstata, mama, coll de cèrvix i pulmó) obtenen els següents resultats (amb petits matisos entre ells): a) objectiu 1: assolit, b) objectiu 2: feble, i c) objectiu 3: no assolit.

divendres, 15 de desembre de 2017

Treballar en xarxa



Organitzar la sanitat com un sistema col·laboratiu basat en el treball en xarxa i la construcció d'aliances entre proveïdors hauria de ser l'única alternativa. Són pocs  els processos assistencials que poden ser resolts per un sol proveïdor, per això la col·laboració és imprescindible. Tanmateix, partíem d'un sistema sanitari molt fragmentat en el qual tothom protegia, abans de res, la seva raó de ser. El camí per recórrer és, per tant, llarg i difícil.

Acabo de llegir un interessant article sobre aquest tema, titulat "Impact of uncertainty in times of network formation", de la Vlerick Business School. S'hi plantegen quatre escenaris de col·laboració possibles tenint en compte dos elements clau: el sistema de pagament i la tecnologia.

dilluns, 11 de desembre de 2017

Les UCI i la gent gran



Preocupa l'ús inapropiat dels recursos hospitalaris per part de la gent gran, en el benentès que, en moltes circumstàncies, els serveis rebuts, a part de desproporcionats, els poden ser més perjudicials que beneficiosos. En el darrer post analitzava la síndrome de post-hospitalització, una patologia que contrauen les persones vulnerables pel sol fet d'haver estat ingressades en un hospital. En aquesta mateixa línia, m'agradaria comentar un assaig clínic dut a terme a 24 hospitals francesos, comptant amb més de tres mil persones majors de 75 anys en situació clínicament crítica, de les quals la meitat van entrar en un programa que promovia l’ingrés a UCI, mentre que l’altra meitat simplement seguien els criteris estàndards de cada centre, sense cap pressió externa. En els resultats observats, els pacients del grup d’intervenció van ingressar, lògicament, més a les unitats de crítics (61% versus 34%), però això no els va comportar viure més, ja que malgrat que la mortalitat bruta als 6 mesos va ser superior en el grup que havia fet més ús de les UCI (45% versus 39%), després d’ajustar les xifres*, el risc relatiu es va reduir fins 1,05 (no significatiu).

divendres, 8 de desembre de 2017

Ara sembla que si no “cocrees” no ets ningú








En el camp de la salut, com en qualsevol altre camp, les modes existeixen, tal com mirava d’explicar en el meu post del mes de juliol. Per això, quan algun concepte (com ara el de cocreació, coproducció o codisseny) es fa servir d’una manera sistemàtica, emfàtica i harmonitzadora, la meva resposta sol ser escèptica. 

Ara bé, la perspectiva és diferent si ens creiem la idea de valor. Em refereixo a la idea porteriana de valor, molt present en aquest bloc. Així doncs —tal com deia—, si assumim que l’objectiu de les organitzacions sanitàries és oferir serveis que incrementin el valor des de la perspectiva del pacient, la cocreació té tot el sentit. El valor dels serveis el defineixen els usuaris, no els productors. La bondat d’un plat la decideix el comensal, no el cuiner. Per això, per incrementar el valor del servei, el disseny s’ha de fer des de la participació conjunta de tots els implicats.

dilluns, 4 de desembre de 2017

La síndrome de post-hospitalització








Harlan Krumholz (Yale) és un cardiòleg que centra part de la seva activitat en investigar l'impacte dels serveis sanitaris en els resultats en salut (Center for Outcomes Research and Evaluation - CORE), i ara fa quatre anys (2013), a “Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk” va focalitzar las seva atenció en els reingressos, un problema que afecta al 20% de les persones que són donades d’alta hospitalària a EUA. En aquest context, la troballa més destacada de la qual parla Krumholz a l’article va ser la del treball dut a terme per Jenks i col·laboradors (amb 12 milions de registres d’alta de Medicare), que els va permetre concloure que els pacients que havien estat ingressats per descompensacions de les patologies cròniques més comunes: insuficiència cardíaca, pneumònia, MPOC o trastorns gastrointestinals, si reingressaven abans de 30 dies, ho feien, en dues terceres parts de les vegades, per motius diferents als del diagnòstic de l’ingrés anterior.

divendres, 1 de desembre de 2017

Declaració de conflictes d'interès i transferències de valor: una nova estratègia lampedusiana?







"Cal que alguna cosa canviï perquè tot segueixi igual". La frase escrita per Giuseppe Tomasi di Lampedusa en la cèlebre novel·la El guepard s'ha convertit en una figura literària que expressa de manera cínica una astuta estratègia conservadora de fals canvi per mantenir l'statu quo.

Els professionals sanitaris, metges, gestors, investigadors, etc., tenen una responsabilitat amb els pacients i la societat. Aquests han de poder confiar que els professionals actuaran sempre en el seu benefici per damunt dels seus propis interessos. No obstant això, pràctiques com regals, subscripcions, llibres, material, dinars, despeses de viatge, honoraris per conferències, assessories, estudis amb fins promocionals, etc. poden posar en risc la independència dels professionals i minvar la confiança de pacients i ciutadans. "La gran majoria dels professionals afirma que el seu criteri és independent d'aquest tipus de compensacions" (1), però hi ha "estudis que demostren que, per exemple, els professionals que en reben prescriuen més medicaments i més cars que aquells que no en reben", fins i tot si l'import és petit, cosa que demostra que el biaix hi és encara que sovint sigui inconscient (2).

dilluns, 27 de novembre de 2017

Per una Medicina Interna d'Alt Valor








"Por una Medicina Interna de Alto Valor" és un document redactat per un grup de treball (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) i editat per la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que fa una anàlisi extensa sobre el valor del que és imprescindible en la pràctica d'aquesta especialitat, ressaltant el raonament clínic i la necessitat d'obtenir la major efectivitat possible per al bé de la salut de les persones. Com que no és un text enciclopèdic, aviat el relat va desenvolupant la seva tesi: l'internista, en la seva vocació generalista, sobreviu en un món desfavorable. En primer lloc, molts dels fons de recerca es destinen a contestar preguntes irrellevants per al seu treball diari. Les publicacions científiques oculten els projectes que no obtenen resultats significatius i, d'aquesta manera, les meta-anàlisis i les revisions sistemàtiques indueixen a un optimisme irreal. D'altra banda, continuant amb la tesi de l'entorn desfavorable, el sobrediagnòstic i, especialment, la reducció de llindars de factors de risc estan ocasionant una allau de pre-malalts que reclamen més proves i més medicaments. La societat del consum envaeix la medicina i, aquí, l'internista necessàriament es mou malament, ja que la incertesa, tan habitual a la clínica, és molt difícil d'explicar en una societat enlluernada per la tecnologia, la imatge, la cirurgia i els nous medicaments.

divendres, 24 de novembre de 2017

El sistema sanitari americà pot esdevenir el millor del món?







El títol d'aquest escrit és la reproducció d'un altre publicat recentment a l'apartat "Perspective" de  The New England Journal of Medicine (NEJM), "From Last to First. Could the U.S. Health Care System Become de Best in the World?". Aquest article m'ha semblat un interessant exemple d'introspecció i anàlisi crítica, i al mateix temps uns excel·lent formulació de reptes futurs. He de confessar que sento admiració i enveja per aquest tipus d'enfocaments i plantejaments que sovint observem a l'entorn anglosaxó.

De manera resumida, l'article es basa en un informe de la Commonwealth Fund en què es compara la despesa sanitària i els seus resultats en diversos països del món de nivell econòmic elevat. S'hi comenta que als EUA, tot i que s'ofereix un alt nivell especialitzat i un  tractament tècnic avançat, els resultats, des del punt de vista poblacional, no són els desitjables.

dilluns, 20 de novembre de 2017

Posant el focus en la vida quotidiana de les persones fràgils








El model PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) va néixer el 1971 quan un dentista i una assistent social que treballaven per al Departament de Salut Pública a Chinatown - North Beach de San Francisco, es van adonar que hi havia persones que en fer-se grans es resistien a traslladar-se a una residència social quan, en canvi, amb alguns serveis complementaris, podrien continuar vivint a casa seva, en un entorn més amable i estimulant. Quasi cinquanta anys més tard, PACE gaudeix de bona salut i “The Commonwealth Fund” ha publicat un “Case Study” on analitza el seu funcionament i els seus resultats.



Triar bé els candidats

divendres, 17 de novembre de 2017

Qui parlarà de nosaltres quan haguem mort?


Permeteu-me, primer de tot, que us recomani anar corrents a veure A ghost story (D. Lowery, 2017). No és una pel·li de fantasmes. És una pel·li amb fantasmes. No és una pel·lícula sobre el dol. És una pel·lícula sobre la permanència, sobre la memòria, sobre la permanència de la memòria i la nostra voluntat de perdurar com a éssers humans. Se’ns planteja què quedarà de la Novena Simfonia de Beethoven quan passin mil anys més. I què quedarà de nosaltres? Qui recordarà el nostre pas per aquest món? La presència que apareix a A ghost story (irònicament presentada com un d’aquells fantasmes dels contes infantils, amb llençol i forats per veure-hi) és alguna cosa que es resisteix a desaparèixer, potser el noi que apareix a l’inici de l’obra, potser el fantasma de la casa, o del lloc, o potser el cúmul de vivències que prenen forma intentant continuar existint. Una pel·lícula serena, bella com poques, que revisa amb imatges si l’existència i la memòria tenen sentit.

dilluns, 13 de novembre de 2017

A propòsit de la continuïtat assistencial als hospitals








La setmana passada debatíem sobre com la continuïtat longitudinal de l'atenció primària afecta les anades i vingudes dels pacients crònics als serveis d'urgències. En aquesta línia, els vull parlar de les dificultats que tenen els hospitals per garantir els serveis assistencials d'una manera continuada, especialment les nits i els caps de setmana, i com aquest problema està sent un llast per atendre amb garanties els col·lectius més vulnerables.

Si imaginem que en un hospital ingressa una persona fràgil per una descompensació aguda, d'acord amb l'evidència coneguda, caldria elaborar una avaluació geriàtrica global i un pla terapèutic individualitzat de comú acord amb l'equip d'atenció primària, si el que es vol és tenir alguna probabilitat raonable d'un retorn a casa el més aviat i en les millors condicions possibles. El problema rau en que els hospitals, ni en la millor de les seves versions, són capaços de donar una resposta continuada a pacients com el descrit, donat que l'equip mèdic habitual acostuma a oferir una cobertura continuada de només el 27% (comptant 5 dies a la setmana de 8 a 5). Què passa el 73% del temps restant (tardes, nits i caps de setmana)? Doncs que el nostre pacient imaginari, tot i que gaudirà de cobertura mèdica de guàrdia, el servei que rebrà estarà, molt probablement, lluny de garantir-li la continuïtat que requereix l'acompliment del seu pla personalitzat.

divendres, 10 de novembre de 2017

Doctora, per què em canvia el medicament de l'especialista?

Seria estrany que un metge de família no hagués sentit mai aquesta frase culpabilitzadora o la seva versió ampliada: "M'ha dit l'especialista que no me'l canviï!". I és que quan el pacient torna al metge de família després de consultar un nivell assistencial superior és habitual que es produeixi una discrepància entre la prescripció de l'atenció especialitzada i la que finalment emet l'atenció primària.

La gestió d'aquest gap quotidià del sistema provoca malestar entre els facultatius de l'atenció primària i de l'especialitzada, i a més genera en el pacient una sensació de contradicció inexplicable i de suspicàcia en relació amb un possible conflicte d'interessos.

dilluns, 6 de novembre de 2017

A propòsit de la continuïtat longitudinal a l'atenció primària








Prevenir hospitalitzacions evitables en persones grans i en pacients crònics complexos és un dels reptes de l'atenció primària, especialment quan es tracta de persones molt freqüentadores i amb necessitats sanitàries i socials de difícil maneig. Amb criteri, en els darrers temps s'ha posat l'accent en la continuïtat assistencial, en el sentit d'obrir al màxim la finestra horària d'accessibilitat d'aquests pacients al seu propi equip. Malgrat els intents, als equips d'atenció primària els és molt dificultós donar respostes de prou intensitat com per evitar hospitalitzacions innecessàries, especialment fora de les hores estàndards.

Ara fa deu anys, un estudi canadenc va avaluar la relació de la continuïtat de l'atenció primària de les persones grans amb l'ús que feien de les urgències hospitalàries. Aquest treball, va usar l'índex del "proveïdor habitual d'atenció primària", el qual pretén mesurar la continuïtat longitudinal, en comptes de la continuïtat horària, i va descobrir que el grup de pacients que tenien una continuïtat mitjana anaven un 27% més a urgències que les que observaven una continuïtat elevada.

divendres, 3 de novembre de 2017

El repte del canvi climàtic: conseqüències en la salut mental









Des de l'època de les antigues civilitzacions d'Assíria i Babilònia, ens referim a una persona com a llunàtica quan pateix "bogeria" o es comporta com si en patís. Aleshores, molt sovint s'atribuïa la causa als cicles de la lluna, d'on prové el nom.

Necessitem des de sempre donar explicació als fenòmens del nostre voltant, i sobretot a aquells que ens generen incertesa, por o que posen en risc la persona o el seu entorn. Així ha passat amb el diagnòstic psiquiàtric i amb els intents de sistematitzar una classificació que els englobi a tots. D'aquí parteix el perill mateix de saturar-nos de paraules, comprovacions i judicis diagnòstics que poden sobredimensionar la nostra pròpia realitat fins a convertir-la en patològica.

dilluns, 30 d’octubre de 2017

Els metges davant la pressió de la medicina de precisió








Fa poques setmanes, com a conseqüència del Congrés "Preventing Overdiagnosis" d'aquest estiu, vaig escriure algunes reflexions sobre la medicina de precisió. Si consulten el post veuran com Michael Joyner (Mayo Clinic) i Nigel Paneth (Michigan University) argumenten en set punts les dificultats que està tenint un projecte que havia promès ser una revolució radical de la medicina moderna. Tot i això, veiem que empreses com "23andMe" ofereixen tests genètics amb el lema "El coneixement és poder". D'això es dedueix que les persones que es facin un test genètic gaudiran d'una informació genuïna i nova. Però, com la gestionaran? Els proveïdors del test els ofereixen coneixements addicionals per a la correcta interpretació dels resultats? O això recaurà en un metge de família o un internista que desconeixen la realitat del valor predictiu d'aquestes proves? Fruit d'aquesta dinàmica, a més de les novetats en el camp de la genètica, cada dia apareixen noves proves per a la prevenció secundària de malalties, com ara el test de l'alè per diagnosticar precoçment el càncer de pulmó o els biomarcadors per a la detecció, també precoç, l'Alzheimer.

divendres, 27 d’octubre de 2017

Innovació o decadència. No hi ha terme mitjà








La innovació no és una moda, és un fenomen estructural del futur, fruit en bona part de l’acceleració en la producció de coneixement nou. Al món s’ha innovat sempre, però ara hi ha dos factors nous:
  • Innovació accelerada. S’observa que les novetats en productes i serveis són més freqüents. 
  • És cosa de tots. Els protagonistes de la innovació som tots i cadascun de nosaltres.
Serem capaços de millorar els serveis de salut si entenem que en la innovació hi han de participar, del primer fins a l’últim, tots els professionals i també els pacients. 

Els professionals participants en l’estudi Delphi sobre innovació en salut posen una nota de 2,6 (en una escala d'1 a 6) i destaquen el dèficit de formació dels professionals (Health Consensus Barreres a la innovació).

dilluns, 23 d’octubre de 2017

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2016









Per quart any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2016. Es van seleccionar 1.224 articles (un volum molt superior als 821 de 2015 i als 440 de 2014) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

divendres, 20 d’octubre de 2017

Disfàgia i “intervencions massives mínimes”: ètica, gestió i valor









En els darrers temps hi ha el risc que coses rellevants del nostre voltant passin desapercebudes. Entenc que els lectors sou principalment del món de la salut: sabíeu que a Barcelona, a finals de setembre, es va organitzar el congrés europeu i mundial sobre alteracions de la deglució? I que l’actual president de la Societat Europea de Trastorns de la Deglució el tenim ben a prop, ja que és el doctor Pere Clavé, gastroenteròleg i director acadèmic, de docència i innovació de l'Hospital de Mataró?

Vaig tenir la sort que em convidessin a parlar sobre la disfàgia en la gent gran en aquesta trobada, amb l'oportunitat de revisar els avenços en la matèria. No pretenc aventurar-me en cap tractat clínic sobre la disfàgia, però em sembla útil disseminar alguns aspectes que van en la línia de les “pràctiques de valor” que propugna aquest blog.

dilluns, 16 d’octubre de 2017

La revolució dels pacients segons Víctor Montori









Víctor Montori, professor de medicina i diabetòleg de Mayo Clinic, el 2016 va crear "The Patient Revolution", una fundació que es proposa ajudar a fer realitat l'atenció centrada en el pacient. En el seu nou llibre "Why We Revolt", Montori posa l'accent en com l'assistència sanitària industrial ha corromput la missió de la medicina fins a l'extrem que ara els metges es veuen incapaços de tenir cura de les persones que confien en ells (Per a més informació de l'autor en aquest mateix blog, es recomana una cerca de l'entrada "Montori V." a les etiquetes (columna de la dreta avall). Entre d'altres posts, hi trobaran el video de la conferència que va fer a Barcelona el 19 de maig de 2017).

divendres, 13 d’octubre de 2017

Estat de l’experiència del pacient a escala mundial









El mes de juliol passat es van publicar oficialment els resultats de The State of Patient Experience 2017, un estudi portat a terme a principi d’any per The Beryl Institute per conèixer en quin punt es troba l’experiència del pacient a escala mundial, i les conclusions han canviat respecte a l’estudi presentat l’any 2015.

The Beryl Institute i The State of Patient Experience 2017
The Beryl Institute, entitat a la qual m’he referit anteriorment en aquest bloc, és una comunitat dedicada a millorar l’experiència del pacient a tot el món a través de la col·laboració i el coneixement compartit. Amb seu als Estats Units, elabora aquest estudi de manera bianual des del 2011 per compartir els reptes i les oportunitats que les organitzacions sanitàries de tot el món es troben en l'abordatge de la millora de l’experiència del pacient.

dilluns, 9 d’octubre de 2017

Hem d'estatinitzar la societat?








Una revisió Cochrane de 2011 va concloure que no hi havia prou evidència com per prescriure estatines a persones amb un risc cardiovascular inferior al 20% a 10 anys, afirmació que era consistent amb la guia britànica de NICE (2006-2008) i amb la de l'American Heart Association (2011). La sorpresa va venir quan, inopinadament, la revisió Cochrane de 2013 va canviar de parer i va baixar el dintell de les estatines al risc del 10% a 10 anys, recomanació que va ser ràpidament adoptada per les guies de NICE.

Fortament oposats a aquest canvi de criteri, John Abramson (Harvard Medical School), i col·laboradors, a "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" asseguren que amb els criteris de 2011, a la població major de 60 anys, s'hauria hagut d'estatinitzar el 16% de les dones i el 48% dels homes, però que amb les recomanacions de 2013 el mercat es va ampliar a pràcticament tota la població de persones grans, donat que l'edat és la variable de risc cardiovascular més influent a les calculadores de risc. Els autors han revisat la meta-anàlisi que va originar el canvi de criteri ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") i han arribat a conclusions que contradiuen les recomanacions de Cochrane de 2013:

divendres, 6 d’octubre de 2017

Incentius per canviar hàbits no saludables: funcionen? són ètics?









En una entrada anterior us vaig parlar de l'ús d'incentius econòmics per millorar la qualitat en la prescripció que fan els metges. Avui vull centrar-me en l'altre costat de la balança, la dels pacients que intenten autoestimular-se o reben incentius externs per canviar els seus hàbits de vida cap a comportaments més saludables. Hi ha dues preguntes que m'interessen: 1. Els incentius funcionen? i 2. És "ètic" utilitzar incentius "econòmics" per induir canvis en els pacients cap a comportaments més saludables?

dilluns, 2 d’octubre de 2017

Pediatria: bondats i excessos





El "Protocol d’activitats preventives i de promoció de la salut a l’edat pediàtrica" publicat pel Departament de Salut amb el suport de la Societat Catalana de Pediatria i de tres associacions d'infermeria és un instrument ponderat i una pauta per al treball pediàtric sustentada per l'evidència i adaptada a la nostra societat. El cribatge precoç neonatal, el desenvolupament físic i psicomotor, la salut mental, la salut bucodental, les vacunacions sistemàtiques i els consells de salut, són els aspectes que el "programa del nen sa" (el seu nom popular) proporciona als nens i als seus pares per gaudir d'una infància i d'un desenvolupament saludables.

Veure la provisió de serveis des del cantó positiu, el de la promoció i la prevenció, és engrescador, malgrat que, com tota acció sanitària, pot tenir algun efecte advers, no pels continguts del programa, que són d'allò més acurats, sinó per l'enlluernament que la tan preuada accessibilitat als serveis pediàtrics pot generar en alguns pares. En aquest sentit, les dades de la Central de Resultats ofereixen signes de medicalització excessiva. Si partim de la base que el seguiment estricte del "programa del nen sa" hauria de comportar sis visites al pediatre el primer any i dues el segon, en un cop d'ull a l'informe de la Central de Resultats (dades 2015), s'observa que un 23,3% dels nens menors de 2 anys han anat al pediatre d'atenció primària més de 20 vegades a l'any. Es podria pensar que aquesta xifra estaria justificada perquè hi ha nens que pateixen processos clínics que mereixen atenció especial, però la variabilitat observada en la sèrie estadística és tan gran que s'intueix que l'ús que es fa dels serveis pediàtrics d'atenció primària és discrecional, i en molts territoris clarament excessiu.

divendres, 29 de setembre de 2017

La medicina de precisió no pot donar l'esquena a les emocions



Aquesta setmana Jordi Varela ens porta en el seu post una visió crítica de la medicina de precisió, que ens mostra un escenari una mica menys triomfalista del que fins ara s'esperava d'ella. La medicina de precisió va néixer amb la intenció de donar millors respostes a espais d'incertesa davant problemes clínics des de diferents àmbits de la medicina com són la genòmica o el big data. Enllaçant amb aquest tema, no cal oblidar que fins i tot resultant més efectiva del que fins ara ha demostrat, seguim depenent del factor humà per arribar al millor resultat possible. I és que a l'hora de prendre decisions intervenen múltiples factors. Hi ha una part racional, que creiem que controlem, però sobretot hi ha una part emocional que ens acaba dirigint cap a aquell escenari en què creiem que estarem més còmodes.

dilluns, 25 de setembre de 2017

Reflexions sobre la medicina de precisió








La medicina de precisió, o medicina personalitzada, és una iniciativa del govern nordamericà que té per objectiu ajustar, segons les característiques individuals, la prevenció i el tractament de les malalties comptant amb dades genètiques, fenotípiques, clíniques, ambientals i d'estils de vida. Per aquest motiu, el govern federal, a través de National Institutes of Health (NIH), està finançant projectes per seqüenciar més genomes, crear grans biobancs i generar estudis big data a partir de les històries clíniques electròniques i de tota mena d'aparells electrònics de diagnòstic i monitorització (per a més informació s'aconsella visitar el post de Cristina Roure sobre la matèria).

La idea, en principi, sembla interesant, perquè la recerca biomèdica actual es basa en pacients estàndards i ofereix solucions de mida única, la qual cosa fa que moltes persones, degut a un munt de circumstàncies individuals difícilment mesurables, reben tractaments desajustats. Ara, però, comencem a tenir dades sobre les dificultats i limitacions del que prometia ser una revolució radical de la medicina. Per aquest motiu m'ha semblat oportú comentar l'article "Seven Questions for Personalized Medicine" de Michael Joyner (Mayo Clinic) i Nigel Paneth (Michigan University). Les set reflexions, proposades per aquests autors, serien les següents:

divendres, 22 de setembre de 2017

Conseqüències qualitatives de l'imminent relleu generacional de metges



Ens preocupa de forma creixent la imminent jubilació massiva de quadres mèdics. Fins a 8.000 facultatius es retiraran de la pràctica en els propers 10 anys segons els col·legis de metges catalans, el que representa un 23% del total actual d'associats. A l'efecte de l'envelliment social se li uneixen, perversament, les repercussions de les polítiques d'educació del passat (numerus clausus) i de les polítiques de restricció de la recent crisi econòmica.

Sembla ser que l'actual taxa de reposició serà insuficient per compensar l'efecte jubilació, obligant a buscar solucions més imaginatives i complexes que la simple substitució. Alguns veuen en aquesta circumstància l'oportunitat per replantejar el model assistencial donant més cabuda a altres professions i fent evolucionar l'organització de serveis amb el suport de les noves tecnologies de la informació i la comunicació.

dilluns, 18 de setembre de 2017

El monòleg del pacient








Quan les persones demanen hora per anar al metge és perquè tenen coses a dir, algunes, poques i precises, mentre que d'altres, moltes i imprecises. Sigui quin sigui el cas, després de la imprescindible primera pregunta: "En què el/la puc ajudar?", el metge ha de saber obrir un període per al pacient. És el seu torn. Treure-ho tot de dins el farà sentir millor i això, per si mateix, ajudarà a generar confiança.

divendres, 15 de setembre de 2017

Cal replantejar el que estem fent amb la pediatria a l’atenció primària?



A l’atenció primària comptem amb uns professionals excepcionalment preparats que són els pediatres. Aquests facultatius s’han format a l’atenció hospitalària, amb l’objectiu de donar resposta al nen malalt, i per això els ha calgut adquirir certes habilitats i competències pròpies d’aquesta especialitat. Molts pediatres han acabat treballant a l’atenció primària per diferentes motivacions, tot i tenir una formació eminentment hospitalària, i és que l’atenció primària en el nostre model sanitari (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) inclou el pediatre com un dels perfils professionals per abordar aspectes de salut en menors de 15 anys.

Si llegim el document de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podem veure el detall del que s’espera d’un pediatre que desenvolupa les seves funcions a l’atenció primària. També podem consultar el que es descriu que cal seguir en el programa específic durant la seva formació especialitzada, i podem veure que hi ha una petita rotació per l’atenció primària que no tots els residents acaben fent.