dilluns, 22 de maig de 2017

La persistència en la fragmentació és el problema









El model de provisió de serveis sanitaris és una combinatòria de burocràcia professional i burocràcia politicoadministrativa, passada pel sedàs de la racionalització organitzativa. El fet és que hi ha un terç (aproximadament) de processos clínics que s'hi adapten bé i, lògicament, mostren bons resultats. Posem per cas: intervencions quirúrgiques programades, patologies agudes mèdiques de baixa-mitjana complexitat, codi ictus o codi infart. Fins aquí tot bé, però a ningú se li escapa que resten dos terços de la casuística que no encaixen amb les rigideses de l'oferta; parlem, lògicament, de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, però també de les malalties degeneratives quan comencen a ser limitants o dels processos clínicament complexos de difícil etiquetatge. A més, a la societat hi ha un munt de persones en situacions delicades, bé sigui perquè viuen soles, són pobres o són immigrants, o bé perquè viuen en entorns desestructurats, per posar quatre exemples; persones que, o no accedeixen als serveis o, s'hi ho fan, no s'hi mouen gens bé.

Senyals inequívocs dels mals de la fragmentació

A aquestes alçades, no els sorprendré amb els cinc senyals dels mals de la fragmentació que he triat, però he d'admetre que posats junts impressionen:

1) Cada matí, en el canvi de guàrdia, tots els serveis d'urgències comencen el dia amb un munt de persones pendents d'ingrés. Són pacients que no estan prou bé per tornar a casa, però en canvi no tenen prou atractiu per als serveis mèdics, que són els que controlen els criteris d'ingrés, segons el particular punt de vista de la seva especialitat.

2) A les plantes d'hospitalització sempre hi ha romanents de persones ingressades que ja tenen l'alta mèdica però, per posar un exemple, la filla ha dit que d'aquella manera no s'emporta la mare a casa, o bé pacients que no poden marxar perquè no disposen de cuidador, el qual, amb la darrera recaiguda, ha esdevingut imprescindible. Aquesta seria la tipologia dels anomenats, de manera despectiva, bloquejadors de llits.

3) Els radiòlegs i els analistes no saben què fer per frenar l'ànsia prescriptora dels clínics, ja que molts d'ells han oblidat els principis del raonament clínic i s'han refugiat en la medicina defensiva o bé en la caça de zebres a Texas.

4) El desori en els tractaments dels pacients crònics fa que, per una banda, molts vagin polimedicats, mentre que, per l'altra, l'adherència a les recomanacions no arribi al 50%, la qual cosa és un signe clar que molts metges no coneixen gens bé la manera de ser dels seus pacients.

5) A molts especialistes, mancats de visió global, no els agrada plantejar els processos de final de vida, de manera sincera i oberta, als seus pacients. El resultat és que en els hospitals hi continuen morint persones intubades o amb tractaments quimioterapèutics, quan s'haurien pogut beneficiar d'una atenció pal·liativa, amb tota probabilitat molt més apropiada.

Els plans per superar la fragmentació són clarament insuficients

Ja fa anys que van apareixent propostes que ajuden a combatre els mals de la fragmentació, com per exemple: oferta de serveis sociosanitaris, unitats de geriatria d'aguts, hospitals de dia, hospitalització a domicili, programes de transferència d'altes, unitats d'urgències per a persones grans, unitats de cures pal·liatives, etc. Per altra banda, hi ha una dinàmica de moltes agències i editorials per fomentar les pràctiques clíniques de valor (poden visitar l'etiqueta "right care" d'aquest blog). Aquestes iniciatives, i altres en aquesta línia, tot i que van en la direcció correcta, no qüestionen l'statu quo, només fan una funció descompressora o recomanadora.

Cap sector de l'economia podria sobreviure a un desajust tan gran entre l'oferta i la demanda, però com deia George Halvorson, no hem d'esperar que el sistema sanitari es reformi per ell mateix i, precisament, a causa d'aquesta incapacitat de repensar el que fan, els sistemes sanitaris es troben en tensió permanent. I com sobreviuen? Doncs, pel que es veu, hi ha tres camins possibles que s'adopten depenent de les circumstàncies de cada país: a) fer dèficit, b) augmentar pressupostos o c) augmentar pòlisses.

Què hauríem de fer?

Ens hauríem d'oblidar de reformar l'oferta amb pegats per repensar què fem a partir d'entendre les necessitats reals de les persones. Amb l'ànim d'ajudar citaré cinc iniciatives que, d'entrada, només requereixen inversió en formació:

1) Entrevista motivacional i decisió clínica compartida. Els professionals de la clínica han de superar la fase d'informar, formar i educar, i han d'aprendre a conjugar els verbs escoltar, comprendre i implicar. Encara no hi ha gaire evidència sobre l'efectivitat d'aquest canvi, però, com assegura Víctor Montori, és una obligació de la medicina moderna per posar en valor les seves pràctiques.

2) La valoració geriàtrica integral (VGI) ha demostrat, en una metanàlisi, que redueix la mortalitat hospitalària i els reingressos. La VGI és un procés diagnòstic dinàmic i estructurat que permet detectar els problemes, les necessitats i les capacitats de les persones grans en les esferes clínica, funcional, mental i social. Atesos aquests bons resultats, tots els clínics que tracten persones grans, de qualsevol especialitat, haurien de rebre formació en VGI.

3) Plans individuals en entorns d'equips multidisciplinaris. S'haurien de preparar els professionals de totes les especialitats per alinear objectius assistencials de manera grupal, i aconseguir fer un ús proporcionat dels recursos comunitaris, socials i sanitaris segons les necessitats de cada persona.

4) L'atenció pal·liativa s'hauria de practicar en totes les circumstàncies en què estigui indicada. Per això caldrà formar específicament tots els metges especialistes i infermeres, de manera ajustada a la tipologia de pacients que tracten.

5) Malbaratament degut a pràctiques clíniques d'escàs valor. Cal combatre'l a través del treball formatiu, però també fomentant els models de finançament basats en el valor.

Les estructures sanitàries d'avui, almenys en dos terços del que fan, són tan inefectives com refractàries a la innovació. Per això cal concentrar-se en els canvis d'actitud dels professionals, la qual cosa vol dir invertir en formació, a més de tenir el valor de repensar tota l'organització en funció del valor que s'aporta. Sona utòpic? Buurtzorg i Kaiser Permanente, en dos entorns ben complexos, ho han aconseguit.


Jordi Varela
Editor

divendres, 19 de maig de 2017

A propòsit del bicentenari de l’estetoscop









Si hi ha un símbol universal de la professió sanitària, a més de la bata blanca, sens dubte el trobem en el fonendoscopi. Laennec, el 1816, a l'Hospital Necker de París, va començar els seus primers estudis en l'auscultació mediata amb un instrument al qual va donar el nom d'estetoscopi, derivat de les paraules στηθος (pit) i σκοπεω (examinar). Fins aquell moment l’auscultació es feia amb l’escolta directa posant l’orella damunt del pit (ja realitzada per Hipòcrates). Aquesta, l’escolta directa, tenia les seves limitacions pràctiques tant per les limitacions en la transmissió de sons com per temes de pudor relacionats amb el gènere del pacient si era dona (els metges eren majoritàriament homes) o la higiene.

dimecres, 17 de maig de 2017

Jornada "Decisions Clíniques Compartides" les lliçons de Víctor Montori









Molt sovint els pacients han de decidir entre dues o més opcions per fer front a un procés clínic, o senzillament per triar entre prendre estatines o no fer-ho. Llavors ve el moment aquell de "Escolti, si fos la seva mare, vostè què faria?". I, en aquest punt, el professional de la salut se sent autoritzat per adoptar l'actitud paternal que el pacient li reclama. Però això és contrari al canvi dels temps, al reconeixement de l’autonomia dels individus i a la necessitat d’un model de relació més participatiu i deliberatiu.

dilluns, 15 de maig de 2017

Tolerar la incertesa: la revolució pendent








Arabella Simpkin (Harvard Medical School) i Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicat "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un article que m'ha semblat inspirador per continuar amb el discurs que vaig obrir a "Contra la medicina de manual", arran de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen i Joshua Kosowsky.

"Malgrat que els metges  diuen els autors saben que la incertesa subjau en el treball clínic, la cultura actual de la medicina els empeny a donar respostes inequívoques, sovint impossibles o fins i tot inversemblants. Massa vegades ens entestem a omplir formularis amb respostes de sí/no, imprescindibles per etiquetar codis, que pretenen, de manera maldestre, recollir narratives plenes de matisos, procedents de persones carregades de dubtes o fins i tot desmemoriades".

Per empitjorar la situació, la generació millennial, genuïnament digital, arriba a les facultats de Medicina. Són joves que s'han format en entorns en els quals la incertesa es viu com una amenaça però, en canvi, en el seu futur professional hauran d'atendre moltes persones amb problemes que es mouran per zones grises, uns territoris en els quals ells s'hi sentiran incòmodes.

divendres, 12 de maig de 2017

Scarred hearts: Morint aviat, morint feliç









Max Blecher (1909-1938) va ser un jove escriptor romanès que va passar bona part de la seva curta vida en un sanatori per a tuberculosos. A partir de textos i epístoles seves, el director Radu Jude construeix a Scarred hearts (cors ferits, amb cicatrius) una versió de l’estada al sanatori. Editada amb uns lluminosos tons pastel i amb un format quadrat amb vores arrodonides, sembla, a priori, una d’aquelles pel·lícules que anomenem “d’època”. Ans al contrari, l’obra de Jude no es limita a la reconstrucció d’un temps o d’un país, sinó que ens situa en una dimensió més enllà del temps o de l’espai.




dilluns, 8 de maig de 2017

El potencial de les decisions compartides





El projecte Essencial de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya va celebrar una Jornada de reflexió sobre el nivell d'implementació de les recomanacions per evitar pràctiques clíniques de poc valor (ja en són 60 des del 2013) i per aquest motiu els responsables d'Essencial van tenir la bona pensada d'invitar Glyn Elwyn, investigador especialitzat en decisions compartides de Dartmouth Institute, a fer la conferència inaugural.

Segons Elwyn, com s'observa a la diapositiva: "Les decisions compartides són una manera d'actuar en la qual els metges i els pacients prenen decisions conjuntament, fent ús de la millor evidència disponible sobre les probabilitats de beneficis i efectes adversos de cada opció, comptant que els pacients reben el suport necessari per obtenir informació contrastada sobre les seves preferències". En aquesta línia, una revisió sistemàtica de Cochrane Collaboration demostra que les persones que han tingut l'oportunitat de prendre decisions clíniques amb el suport de materials específics (decision aids) admeten que se senten més preparades, més informades i tenen les idees més clares sobre el valor dels seus processos clínics, i probablement són més conscients dels riscos de cada pas que adopten.

divendres, 5 de maig de 2017

Atenció integrada en el tròpic: comparant Cuba i Kaiser


És bona idea comparar un sistema de salut amb escassetat crònica de recursos amb un sistema tan sofisticat i còmodament finançat com el de Kaiser Permanente? Penso que sí.

El novembre de l'any passat vaig participar en una visita-estudi a Cuba coorganitzada per la meva alma mater, l'Escola de Salut Pública de Harvard, i MEDICC, un grup amb seu a Califòrnia que fa anys que organitza intercanvis educatius en medicina. Em vaig apuntar amb una doble curiositat. Em preguntava: "Com deu haver canviat l'illa en els últims 15 anys? Com es deuen haver salvat, fidelistes o no, de l'escassetat crònica del 'període especial', o sigui, dels anys anomenats 'no-vena'?". I, sobretot, "com es presten serveis de salut amb promeses i metes tan ambicioses, segons sembla extretes directament de la declaració d'Alma Ata?".

dilluns, 1 de maig de 2017

Contra la medicina de manual













"Com pot ser que la medicina moderna s'hagi deshumanitzat tant?", es pregunten la Dra. Leana Wen i el Dr. Joshua Kosowsky a When doctors don't listen. Segons ells, llevat de en comptades excepcions, la pràctica de la medicina està subjugada per la dictadura de guies, algoritmes, codis, protocols i pautes. "Cookbook medicine", en diuen. Tothom és conscient que moltes proves que es demanen són innecessàries i que moltes persones són sotmeses a una ansietat induïda pels processos diagnòstics de manual prescrits per descartar patologies poc freqüents. La tesi del llibre parteix de la base que el procés per arribar a un diagnòstic és complex, requereix una entrevista en la qual el pacient pugui expressar francament el relat de què li passa, una exploració física d'acord amb les hipòtesis que es plantegen i un raonament clínic participat pel mateix pacient; tot plegat, ben lluny d'una pràctica de manual.

divendres, 28 d’abril de 2017

Enfortir la salut mental

Segons la definició de l'OMS, la salut mental és “un estat de benestar en el qual la persona realitza les seves capacitats i és capaç de fer front a l'estrès normal de la vida, de treballar de manera productiva i de contribuir a la seva comunitat”.

Pensant en el cicle vital de les persones, les primeres etapes de la vida són fonamentals, ja que s'estableixen els costums que després ens acompanyen durant la nostra vida i es fixen tant les experiències positives com les traumàtiques. El benestar emocional és fonamental en el desenvolupament psicosocial de nens i joves. El desenvolupament d'activitats ha de contemplar l'educació i el manteniment del benestar emocional des d'una perspectiva multidisciplinària. Els nens, les nenes i els adolescents que se senten bé amb ells mateixos són capaços de gestionar millor els conflictes i de resistir les pressions negatives. Tendeixen a somriure amb més facilitat i a gaudir de la vida. Aquests nens i nenes són realistes i, en general, optimistes.

dilluns, 24 d’abril de 2017

Jornada "Decisions Clíniques Compartides" les lliçons de Víctor Montori










Molt sovint els pacients han de decidir entre dues o més opcions per fer front a un procés clínic, o senzillament per triar entre prendre estatines o no fer-ho. Llavors ve el moment aquell de "Escolti, si fos la seva mare, vostè què faria?". I, en aquest punt, el professional de la salut se sent autoritzat per adoptar l'actitud paternal que el pacient li reclama. Però això és contrari al canvi dels temps, al reconeixement de l’autonomia dels individus i a la necessitat d’un model de relació més participatiu i deliberatiu.

divendres, 21 d’abril de 2017

Quan entreu a Roda no veureu ferrar cavalls...








De petit, a finals dels 50, la meva frontera entre el món urbà i el rural era un punt indefinit de la carretera de Vic a Roda de Ter. En arribar al poble, la primera imatge era la del carreter amb un foc al carrer redreçant fustes per fer botes de vi o fent rodes de carro. Més avall, a mà dreta, el ferrer amb la fornal sempre encesa i la cara perpètuament emmascarada el coneixia bé perquè sovint acompanyava el tiet Joan a ferrar el cavall. Davant de casa l’àvia, els troncs a punt d’entrar a la fusteria per fer es pas, d’una manera ben visible, de la natura al moble. I el carboner i l’agutzil i el boter... No en queda cap, d’aquests oficis. Més ben dit, només va resistir el ferrer perquè es va reconvertir en una “fusteria d’alumini”.

Algú dirà que els oficis no són com les professions. Potser sí, però hi ha articles molt curts que il·luminen molt. Aquest és el cas de l’article de Richard i Daniel Susskind “Technology Will Replace Many Doctors, Lawyers, and Other Professionals” publicat a la revista Harvard Business Review el dia 11 d’octubre del 2016. Hi ha professions (advocats, professions sanitàries, educadors...) que es pensen que restaran indemnes a la irrupció de la robòtica (o de la tecnologia en general) i dels canvis socials. La capacitat de judici (el judici clínic, en el nostre cas), la creativitat i l’empatia no es poden deixar en mans de les “màquines”, diuen alguns. En llegir-lo és fàcil arribar a la conclusió que a les professions els passarà el mateix que a molts oficis: desapareixeran o es transformaran profundament, o bé el nombre de professionals disminuirà molt significativament (o una combinació parcial de totes aquestes alternatives).

dilluns, 17 d’abril de 2017

L'optimisme ancestral i la tempesta perfecta








L'optimisme dels pacients

Quan les persones emmalaltim, o tenim por de fer-ho, per regla general confiem en els metges i, per extensió, en els sistemes sanitaris. Però ho fem més del compte? Una revisió sistemàtica, elaborada per investigadors del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universitat de Bond (Austràlia), a partir de 35 enquestes (27.323 pacients en conjunt), conclou que el 88% de les persones sobreestimen els beneficis reals de les actuacions clíniques, mentre que el 67% infravaloren els efectes adversos.

Vegi'n, per exemple, que les expectatives de les persones en la reducció del risc de morir per part dels programes de prevenció secundària dels càncers de mama, de pròstata i d'intestins estan molt per sobre de les dades reals. La part fosca de les barres correspon al percentatge dels enquestats que sobreestimen els beneficis de les respectives proves preventives, i les creuetes de la dreta indiquen en quines d'elles aquest percentatge és igual o superior al 50%.



divendres, 14 d’abril de 2017

Fellini, Berlusconi i el Big data



Com connecten Fellini, Berlusconi i el Big data? Li ho explico en 3 minuts.

Vull parlar sobre la necessitat de gestionar, amb criteris restrictius, l’ús de les dades dels usuaris dels serveis de salut, especialment quan s’intueix que hi pot haver alguna empresa interessada a fer-hi negoci. 

Potser una majoria considera evident que ha de ser així, però jo no.

Els humans, per raons biològiques, necessitem tenir raó, força sovint ens fa mandra pensar i ens resulta més còmode apuntar-nos a l’opció que sembla més evident. Ens costa veure i entendre que tot està relacionat amb tot i que qualsevol decisió important que prenem té conseqüències molt més enllà del que som capaços de preveure.

dimecres, 12 d’abril de 2017

Nova edició del curs online el 18 d'abril








El dimarts de la setmana que ve, el 18 d'abril, comença una nova edició del curs online (14,8 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer de l'any passat i ja l'han fet (o l'estan fent) 235 alumnes, amb un 96% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin. 





dilluns, 10 d’abril de 2017

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (i 2)








Els continguts d'aquest post, i del de la setmana passada, estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Més competències per als professionals de l'atenció primària

Clayton Christensen, a The Innovator's Prescription, diu que el sistema sanitari està mancat d'innovació disruptiva perquè els hospitals concentren massa inversió, massa tecnologia i massa especialistes, i que aquesta acumulació està sent un fre per a l'arribada de serveis més senzills, però potser més efectius, a poblacions més àmplies. Christensen creu que la simplificació de productes i serveis una de les claus de l'economia d'aquest segle està aconseguint que el benestar arribi cada cop a més gent i, en aquesta línia, els metges i les infermeres d'atenció primària haurien d'ampliar competències perquè els pacients crònics complexos es beneficiessin de la visió dels professionals generalistes i comunitaris, en detriment de l'enfocament tecnològic i parcial de la medicina fragmentada.

divendres, 7 d’abril de 2017

Noves maneres de dissenyar el futur








L'any 2009, quan Delos Cosgrove va ocupar la posició de CEO, Cleveland Clinic va començar una gran transformació basada en l'anàlisi i la millora de l'experiència del pacient. Si entenem que cada persona que treballa en un hospital és un cuidador, la clínica va mobilitzar els 43.000 treballadors en sessions de mig dia, en grups de 8-10 persones, barrejant personal mèdic, d'infermeria i de suport i administració, compartint situacions en què els professionals havien actuat, o podien haver actuat, i situant el pacient en el centre, és a dir, prioritzant les seves necessitats.

Gary Kaplan, Chairman i CEO del Virginia Mason Health System, planteja la següent jerarquia: pacient, organització, departament i individu, tot important i en aquest ordre. Aquesta jerarquia es reflecteix en el seu Pla estratègic amb el pacient a la part superior, prioritzant els valors de treball en equip, integritat, excel·lència i servei amb estratègies com l'atracció i el desenvolupament del millor equip i la creació d'una experiència del pacient "extraordinària".

Buurtzorg Netherlands, l'empresa holandesa d'atenció a domicili que analitzava en el meu darrer post, basa el seu èxit en l'organització de 8.000 infermeres en equips de 12 amb autonomia en la presa de decisions, que s'autogestionen i fomenten la creativitat, sense comandaments intermedis.

A l'Hospital Clínic de Barcelona estem desenvolupant, des del 2016, un nou pla estratègic, i experiències com les anteriorment descrites han estat font d'inspiració per a nosaltres. L'anterior pla estratègic del Clínic començava presentant la missió dual de l'hospital hospital comunitari i, alhora, hospital terciari i d'alta complexitat—, i centrava el seu desenvolupament en les aliances, la qualitat assistencial, la recerca i la innovació i la docència; tenia un enfocament clàssic. L'enfocament del nou pla estratègic, sense oblidar els elements anteriors, és molt diferent. En el document marc es descriu com un full de ruta de prioritats i objectius que pretén activar canals de comunicació i espais nous que permetin conèixer de prop les experiències dels pacients i reconèixer les iniciatives dels professionals.

El Pla estratègic 2016-2020 estableix com a pilars l'atenció a les persones, és a dir, els pacients (que són la raó de ser de l'hospital) i els professionals (que són el seu motor), sense oblidar els recursos que fan possible la continuïtat i la innovació en la cura assistencial.

Treballant al voltant d'aquests 3 pilars —pacients, professionals i recursos— s'han identificat, en un procés amb gran participació, uns 40 projectes d'abast ben diferent: des de la consolidació de l'Àrea Integral de Salut de Barcelona Esquerra, o de les aliances amb l'Hospital Sant Joan de Déu i amb els Hospitals d'Osona i el Vallès Oriental, fins a la millora del maneig del dolor, de l'orientació dins de l'hospital o de l'acollida als pacients i als nous treballadors. I sense descuidar eines i enfocaments com el Lean o el Right Care. Mirades i necessitats molt diferents, totes importants.

Cada projecte té uns coordinadors, que en molts casos no són comandaments de l'hospital, i compta amb professionals (personal mèdic, d'infermeria i d'administració i servei) que han sol·licitat, de manera voluntària, participar en el projecte. La majoria de projectes compten amb més de 30 professionals, i alguns superen els 50 interessats a treballar en l'anàlisi i la millora objecte de cada línia. Els directius es distribueixen el seguiment dels projectes però assumint un paper facilitador; l'objectiu és l'apoderament dels coordinadors i dels professionals participants que s'autogestionen i incorporen la participació dels pacients amb diferents estratègies.

Comencem a veure les capacitats d'aquests grups, la seva creativitat i, alhora, la seva responsabilitat i capacitat de gestió de recursos i expectatives. Enteníem el nou Pla no només com un full de ruta que ens guiaria cap al futur, sinó també com una invitació a participar-hi. Al cap de pocs mesos d'iniciar els projectes sembla que anem pel bon camí; un post que llegia fa uns dies em va ajudar a comprendre millor per què. Els aconsello que dediquin uns minuts a llegir-lo.  

dilluns, 3 d’abril de 2017

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (1)








Els continguts d'aquest post i del de la propera setmana estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Esgotat el període de les anàlisis i de les proves pilot voluntaristes, el que ara convé és elaborar un pla per aportar valor a l'atenció dels pacients crònics complexos, i per a això s'han de plantejar els factors determinants des d'una nova perspectiva: una visió clínica més centrada en les persones i una metodologia de treball cooperatiu, a més de polítiques més decidides, estratègies hàbils i finançament apropiat.

Visió clínica centrada en les persones

Els metges d'avui, emparats en les guies de pràctica clínica, s'han preparat per exercir una medicina de manual (cookbook medicine). Aquesta formació, fonamentada en la caça de zebres a Texas més que en el raonament clínic sustentat pel teorema de Bayes, incapacita molts metges joves per tenir una visió clínica centrada en les persones. Si es vol aportar valor als pacients crònics complexos, els metges haurien de tornar a l'essència de la seva professió i aprendre a preguntar als pacients com se senten, què els preocupa de veritat i fer l'exercici de demanar-los que repeteixin, amb la seva pròpia veu, què és el que han entès. Segons una enquesta feta a Espanya, l'adherència als tractaments no arriba al 50%, un signe evident de fracàs de la medicina de manual. No hi ha cap dubte que per aconseguir l'efectivitat clínica cal formar millor els metges en entrevista motivacional i en decisions compartides.

divendres, 31 de març de 2017

La intel·ligència artificial i el judici clínic









La possible aplicació de la intel·ligència artificial (IA) i les seves derivades Machine Learning, Deep Learning o Predictive Analytics en el terreny sanitari és cada vegada més un fet inqüestionable. Si ens referim a publicacions de referència general podem observar que, molt recentment, The Economist i Forbes coincideixen gairebé completament en el rànquing de les eines tecnològiques que s'estan introduint en l'atenció sanitària.

D'altra banda, professionals de referència com John Hamalka, CIO del Beth Israel Deaconess de Boston, conegut pel seu blog Life as a Healthcare CIO, resumeix el HIMSS celebrat recentment a Orlando i també cita pràcticament els mateixos punts.

Finalment, líders d'opinió com Berlatan Mesko també insisteixen en el tema en les seves futuròlogues publicacions. En qualsevol cas, comencen a aparèixer comunicacions que resulten fascinants. A tall d'exemple i per escollir-ne algunes, ens trobem amb millores en aspectes diagnosticoterapèutics. Els titulars són segurament una mica periodístics, ja que procedeixen de revistes de divulgació científica, però apunten en la direcció correcta i tots procedeixen de l'entorn universitari:

dimecres, 29 de març de 2017

Nou suport formatiu per a la creació de Comissions de Millora de la Pràctica Clínica








"Avenços en Gestió Clínica" llança una nova oferta formativa per donar suport a les institucions sanitàries que tinguin la intenció de crear comissions de millora de la pràctica clínica. Es tracta d'un curs bàsic per a grups de 20 professionals que voluntàriament estiguin interessats a formar part de la comissió, d'acord amb el següent model semipresencial:

Un workshop inicial de 3 hores

El curs s'inicia amb un workshop presencial de 3 hores on es pren contacte amb la matèria, s'expliquen els objectius i la dinàmica i s'assenten les bases dels instruments fonamentals de la gestió clínica tal com s'entén avui en dia.

Un curs online de 30 hores durant 6 setmanes

A continuació, els alumnes han d'iniciar un treball personal online estructurat en 3 mòduls:

a) Gestió clínica moderna. 1) Conceptes: influència del professionalisme, currículum ocult, disponibilitat de recursos, marca quirúrgica, habilitats clíniques, crisi de l’evidència científica, sobrediagnòstic i variacions de la pràctica clínica. 2) Bases: Els Valors (Michael Porter), Right Care Alliance (Shannon Brownlee), Triple Aim (Donald Berwick) i Com promoure canvis (Richard Bohmer).

b) L’univers del pacient. 1) Experiència i implicació. Definició de Beryl Institute i d’IOM. 2) Comprensió del risc i efecte heurístic. 3) Decisió clínica compartida i entrevista motivacional. Lliçons de Víctor Montori.

c) Pràctiques clíniques de valor. 1) El malbaratament: excessos en la petició de proves i en la prescripció de tractaments, i dificultat inherent als processos oncològics. 2) Les fonts right care: Do not do recommendations, Choosing Wisely, Compromiso por la calidad, Essencial i DianaSalud. 3) Les iniciatives triple aim (6 exemples per analitzar).

Un workshop final de 3 hores

Per acabar, i com a avaluació, s'organitza un workshop final on cada alumne haurà d’escollir una pràctica clínica determinada que, segons el seu entendre, observi una dissociació entre el que diu l’evidència i el que ocorre en el seu àmbit de treball. Es debatrà sobre la idoneïtat de cadascuna de les 20 propostes i s’establirà el full de treball de la futura Comissió de Millora de la Pràctica Clínica.







dilluns, 27 de març de 2017

Infermeres: magnetisme i qualitat








En un post anterior, "Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics", vaig parlar del model desenvolupat per Margaret McClure, directora infermera del New York University Medical Center, sobre el magnetisme que alguns hospitals tenen per atraure el capital infermer. Amb aquesta iniciativa, l'autora pretén descobrir quins són els factors que fan que les infermeres se sentin més atretes per anar a treballar a una institució sanitària o a una altra (si activen el primer enllaç, els trobaran descrits). Ben aviat es va veure que les infermeres que treballaven en els hospitals magnètics estaven més satisfetes de la feina i patien menys burnout (Nurse Outcomes in Magnet® and Non-Magnet Hospitals). En aquesta línia, l'American Nurses Association (ANA) va fer-se seu el tema i va crear l'American Nurses Credential Center (ANCC) per promoure el reconeixement de l'excel·lència infermera dels hospitals americans. L'any 2016, uns 80 hospitals americans (un 7 % del total) s'havien acreditat com a magnet hospitals, tot i que, com s'observa a la gràfica evolutiva de l'acreditació de l'ANCC, a molts d'ells els està costant mantenir el magnetisme.

Val a dir que la idea del magnetisme és molt interessant perquè és intuïtiva. Posem per cas que un centre té un bon lideratge infermer, amb un clima de treball positiu, on es potencien els equips multidisciplinaris i hi ha bona relació entre infermeres i metges, també s'hi detecta un nivell professional engrescador, una elevada autonomia per prendre decisions, supervisores amb capacitat per moure plantilles amb criteri i, a més, hi ha incentius per a la innovació, la recerca i la formació. Això les infermeres s'ho diuen, i aquests centres no tenen mai problemes per seleccionar les persones més preparades i motivades.

divendres, 24 de març de 2017

Comunicació efectiva per planificar les decisions anticipades








La planificació de decisions anticipades (PDA) és un element clau per a la cura i l'atenció de persones amb malalties cròniques avançades i les seves famílies. En els últims anys, s'han desenvolupat models i propostes a tot el territori espanyol, com l'andalús o el català, basats en el respecte envers la persona i emmarcats en una atenció de qualitat, tenint en compte els seus desitjos, les seves expectatives i les seves preferències.

La comunicació en la PDA ha mostrat que té importants beneficis quan es preveu un procés terminal del pacient, ja que s'estableix un procés de presa de decisions compartides en un entorn de confiança, alhora que s'incorporen la família i les persones properes a la planificació de les cures. Abordar aquestes qüestions de manera efectiva implica fer-ho en el moment en què el pacient encara conserva la seva capacitat de decisió, és a dir, en el moment més primerenc de la seva hospitalització. Fer-ho més tard pot suposar més risc d'aplicar tractaments agressius i innecessaris.

Malgrat el seu elevat valor terapèutic, els professionals refereixen grans dificultats per mantenir una comunicació fluïda amb el pacient en fase terminal. En un recent estudi canadenc publicat a la revista JAMA es descriuen algunes de les raons d'aquesta dificultat: incertesa del pronòstic, por de causar angoixa o percepció de pacients poc preparats per parlar-ne.

dilluns, 20 de març de 2017

Guies de pràctica clínica versus decisions compartides








En un post del novembre parlava del clam per la fi de les guies de pràctica clínica. Aquest és un tema que està generant polèmica i penso que val la pena tornar-hi, especialment arran de la publicació de Making evidence based medicine work for individual patients per part de Margaret McCartney i col·laboradors, on afirmen que hi ha preocupació perquè les guies, en comptes de reduir variacions i millorar la qualitat de l'assistència, el que han aconseguit és burocratitzar la medicina, al mateix temps que han reforçat el seu autoritarisme ancestral, i això ocorre perquè, segons els autors, acollint-se en l'evidència, les guies animen els metges a ignorar les necessitats reals de les persones que atenen. Per acabar-ho de reblar, una revisió va concloure, a més, que el 62% de les guies es basaven en evidències irrellevants per als problemes de salut que afecten les persones que van al metge de família.

divendres, 17 de març de 2017

Innovació en l'atenció del pacient crònic complex








Fa anys que s'està produint una "seroconversió" en el sistema de salut. Hem passat de buscar solucions a la tensió organitzativa que provocava l'excés de consultes per urgències menors a entendre que la sostenibilitat passa per la bona gestió del pacient pluripatològic i complex incorporant a la intervenció l'abordatge dels seus condicionants socials.

Ja comencem ja obtenir evidència en relació amb algunes iniciatives que s'han dut a terme arran de les recomanacions de la gestió de la cronicitat que recullen els diferents plans de salut. Un recent assaig clínic publicat per María González Ortega qüestiona la utilitat d'una intervenció basada en el seguiment telefònic realitzada en l'atenció primària i per metges de família externs als pacients crònics complexos com a activitat complementària a l'atenció que reben des del seu equip d'atenció primària (EAP).

Una altra aposta estructural interessant és la incorporació de la infermera gestora de casos en els EAP: tot i que es tracta d'una figura crucial per a la gestió de la complexitat, hi ha patrons heterogenis en cada territori de manera que en alguns casos es troba vinculada als propis EAP i, en d'altres, depèn funcionalment d'unitats territorials de gestió de la cronicitat.

dilluns, 13 de març de 2017

Els resultats en salut, un assumpte de gestió clínica








Els resultats en salut (outcomes, en terminologia porteriana) són indicadors que acostumen a navegar pels mars de la salut pública, amb el benentès que els determinants no sanitaris són els que més influeixen en la salut de les persones i de les poblacions. Per altra banda, si ens cenyim a la pràctica clínica, els indicadors emprats per mesurar-ne la qualitat acostumen a estar marcats per la suposada idoneïtat dels seus processos. Posem per cas el grau de cobertura vacunal, els nivells d'hemoglobina glicosilada, la prescripció de genèrics, l'estada mitjana, la taxa de reingressos o les taxes d'infeccions nosocomials. Si bé es cert que alguns d'ells estan més o menys relacionats amb la salut de les persones (com, sense anar més lluny, l'últim exemple), els sistemes sanitaris s'acontenten amb les comparatives entre aquesta mena d'indicadors suposant que, si són bons, s'infereix que la provisió de serveis és de qualitat.

Amb la finalitat d'aconseguir que els resultats en salut puguin ser útils per mesurar la qualitat del treball clínic, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic) organitza grups de treball combinats entre professionals clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos.










divendres, 10 de març de 2017

El lent avenç de la seguretat clínica, un problema de “moltes mans”










En aquesta secció solem parlar del sobrediagnòstic i del sobretractament, però avui parlarem de la dificultat per aconseguir entorns d'atenció segurs per als pacients.

Alguns recordaran la publicació, l'any 2000, de l'informe To err is human. Building a safer Health System, de l'Institute of Medicine's Quality Care, que va causar un gran impacte mediàtic per les alarmants xifres de morts degudes a errors mèdics als EUA (1). Des de llavors, s'ha treballat intensament en la millora de la seguretat dels pacients, s'ha avançat molt en la disseminació de la cultura de la seguretat clínica i s'ha dedicat una gran quantitat d'esforç i recursos a la implantació de pràctiques segures per reduir el risc que els errors mèdics es produeixin.
No obstant això, l'evidència sobre l'impacte real que aquestes pràctiques tenen a escala global sobre la incidència d'esdeveniments adversos en els pacients és escassa i imperfecta. Una vegada més, els èxits obtinguts per determinades intervencions específiques d'àmbit local no sempre es reprodueixen quan s'intenta generalitzar-les. Així, per exemple, l'adopció obligatòria dels checklist de seguretat quirúrgica a 101 hospitals d'Ontario el 2014 (2) no va aconseguir reproduir cap dels espectaculars resultats obtinguts anteriorment per l'estudi Safe Surgery Saves Lives, amb gairebé 8.000 pacients i promogut per l'OMS, que el 2009 havia demostrat importants reduccions de mortalitat i complicacions quirúrgiques en vuit hospitals de característiques molt diverses de tot el món (3).

dimecres, 8 de març de 2017

Resultats de l'enquesta als lectors

Els presentem els resultats de l’enquesta que vam activar entre el 15 i el 22 de febrer, i aprofitem aquesta oportunitat per agrair-los la seva fidelidad, i especialment als que ens van voler valorar. El que ens van dir ens ajuda a la nostra reflexió editorial.

A punt de complir els primers 5 anys de vida, la publicació està més viva que mai, i ara ja comptem amb un grup de 20 col·laboradors que enriqueixen els punts de vista des d’un ventall molt ampli de les àrees del coneixement de les ciències de la salut. Tots ells tenen llibertat de càtedra, sempre que siguin fidels a una manera de veure el món de la salut, que no és altra que posar en valor les accions que des de el sistema sanitari podem aportar.

Resultats
Un total de 159 lectors d’Avenços en Gestió Clínica han participat a l’enquesta durant els 12 dies en que ha estat oberta. El valor mig atorgat pels lectors ha estat de 8,43 sobre 10 amb una desviació estàndard de 1,06 el que suposa un nivell d’acord elevat (Figura 1). Cal remarcar que un 82% dels lectors l’han puntuat amb una nota superior a 8. El 61% dels lectors afirmen compartir sempre o sovint els continguts publicats. Mentre que un 38% ho fan algun cop i només un 1% no ho fa mai (Figura 2). 


dilluns, 6 de març de 2017

Pagar els serveis sanitaris en funció del valor que aporten








El model de finançament pressupostari, propi dels hospitals públics de gestió directa, és garantista del seu compliment de manera que, qualsevol nova acció ha d'anar acompanyada d'una actuació equivalent d'estalvi, però el fenomen del risc zero que porta implícit, resulta letal per als innovadors. El model capitatiu, base del finançament de l'atenció primària, és un pèl més avançat, ja que, en teoria, hauria d'incentivar la salut pública i l'acció comunitària al mateix temps que hauria de desincentivar el consum inapropiat de serveis. A la pràctica, però, qui acaba manant és el rigor del pressupost, això sí, amb un ajust poblacional. Ambdós models, posant el focus en el control del diner, no presten atenció a l'autèntica finalitat dels sistemes sanitaris que no és altra que la millora de la salut dels ciutadans.

Per altra banda, les mútues i la medicina privada estan empantanegades en el pagament per acte assistencial, un model extraordinàriament simple que no fa altra cosa que promoure el consum sanitari sense oferir cap mena d'incentiu a la qualitat del servei. El sistema, en ell mateix, és tan pervers, que quan els proveïdors dels serveis no ho fan prou bé, o quan els resultats clínics no són els que s'esperaven, els plats trencats sempre els paga el finançador, o el propi pacient.

divendres, 3 de març de 2017

Jo trio geriatria (#yoelijogeriatría)









A poques setmanes de l'elecció de places d’especialitat en medicina (“MIR”), un conegut, diria un amic, en una conversa, m’ha resumit la seva trajectòria acadèmica. Havia sigut un dels 5 primers classificats en el rànquing d’accés a la carrera de medicina de la Universitat de Florència. Successivament, malgrat el seu escàs entusiasme per les interleukines i fins i tot pel diagnòstic diferencial dels nòduls tiroïdals, havia sigut un estudiant disciplinat, assolint finalment la possibilitat de triar gairebé qualsevol especialitat. A cinquè de carrera, però, una trobada li va marcar el camí. Durant la rotació de geriatria, assignatura obligatòria a Itàlia, des de feia anys, es dedicaven els matins d’una setmana a fer mini-rotacions per diferents recursos geriàtrics. Entre altres, el meu amic va visitar: