Faig doncs existeixo o el biaix d'intervenció en medicina

Aquesta setmana, gràcies a una entrada de Sergio Minué en el blog “El Gerente De Mediado”, he descobert la recent publicació d'"Ending Medical Reversal" (acabant amb la reversió mèdica). El llibre es refereix a situacions en què nous estudis més robustos que els preexistents contradiuen els estàndards de pràctiques comunament acceptades, que ara s'han demostrat ineficaces o fins i tot perjudicials.

Alguns recordarem exemples viscuts com l'ús de proteïna C activada per a la septicèmia, la quimoterapia a altes dosis combinada amb autotrasplantament de cèl·lules mare en càncer de mama metastàtic, la aprotinina en cirurgia cardíaca, o la teràpia hormonal substitutiva en dones postmenopàusiques. Totes elles es van utilitzar durant anys fins demostrar-se que eren nocives.

Encara no he pogut llegir el llibre, però sí un informe del mateix autor, el Dr. Vinay Prasad a Mayo Clinical Proceedings en el qual exposa la seva àmplia recerca. Al llarg de deu anys, es van publicar 363 estudis que avaluaven pràctiques establertes, de les quals 146 (40%), entre 12 i 19 a l'any, van ser revocades (1). L'autor explica en el següent vídeo que aquestes revocacions solen produir-se després de l'adopció precipitada de noves teràpies basada en estudis incomplets o inadequats.

Els pacients crònics complexos i l'estratègia de l'oceà blau

El llibre "Blue Ocean Strategy" de W. Chan Kim i Renée Mauborgne ha complert 10 anys havent venut més de tres milions i mig d'exemplars, i ara, per celebrar-ho, acaba de sortir-ne una edició revisada. La tesi central del llibre és que els mercats d'avui es caracteritzen per l'excés d'oferta i, per tant, les companyies han de competir ferotgement entre elles i els oceans (és una metàfora) es tenyeixen del vermell de les hemorràgies de la lluita. Per aquest motiu, els autors proposen a les companyies que, com el Cirque du Soleil o Ikea, vagin a la cerca d'oceans blaus, on els seus productes o serveis seran incontestables, degut a que la gent els veurà com novedosos i útils. L'estratègia d'aquests companyies és clara: la seva aportació s'ha de percebre com una innovació de valor, i per això són capaces d'obrir nous mercats, inexplorats fins llavors, oceans que no es tenyiran de vermell.

Deixant de banda els aspectes comercials de la teoria, del llibre m'he quedat amb la visió (atractiva) dels oceans blaus que, inevitablement, he contrastat amb les dificultats que tots els sistemes sanitaris tenen de posar en marxa programes convincents d'atenció als pacients crònics, i he pensat que potser, arribats a aquest punt, seria beneficiosa una estratègia d'oceà blau per aplicar nous projectes que sorgirien de la superació de les dificultats actuals. He d'admetre que aplicar les teories de Chan i Mauborgne als pacients crònics complexos és una mica forçat, però estic convençut que en elles hi ha algunes propostes de metodologia estratègica que ens podrien ser útils.

Prevenció cardiovascular en gent gran: aportacions de l'escola florentina

En el post d’avui em permetré un exercici perillós d’equilibrisme històric, utilitzant una figura de gran relleu en encapçalar la revolució copernicana, en Galileo Galilei, com a paral·lel de les aportacions dels florentins a la revolució en prevenció cardiovascular en persones grans. Perillós perquè Galileo va néixer a Pisa (Pisa i Florència tenen relacions semblants a Reus-Tarragona!), encara que va viure molts anys i va morir a la preciosa colina d’Arcetri, a Florència, seu de l'històric observatori astronòmic.

A l'abril de 2015, JAMA Internal Medicine va publicar un article del geriatre de Florència, company de residència i amic, Enrico Mossello, en el qual demostra que una pressió arterial sistòlica més baixa (tertil inferior), segons monitoratge durant 24 hores, s'associa a un empitjorament significativament més marcat de la funció cognitiva en els 9 mesos següents, en pacients amb demència i deteriorament cognitiu lleu tractats amb antihipertensius. Aquesta publicació li va valer una invitació de la mateixa revista a publicar un editorial a la secció "Less is More”, on analitza l’evolució de les tendències en prevenció cardiovascular, des de la "poli-píndola", antic somni d’una única pastilla que incorporés diferents principis actius eficaços sobre diferents dianes, fins al concepte més actual de prevenció personalitzada.

El procés diagnòstic i els errors mèdics

En els darrers 15 anys, el temps que fa de la publicació de l'informe "To Err is Human", s'ha avançat molt en projectes que fomenten la seguretat dels pacients, especialment en programes com l'increment del rentat de mans, la identificació de pacients, els cheklists quirúrgics o els canvis de torn d'infermeria, però, en canvi, el procés diagnòstic continua sent un assumpte quasi privatiu del treball mèdic, malgrat que se sap que aquest és un terreny molt sensible per a la seguretat dels pacients. Aquest nou informe de National Academy of Medicine (abans Institute of Medicine), "Improving Diagnosis in Healthcare", és un document successor d'aquell primer, tot i que específicament centrat en els errors diagnòstics.

El document defineix l'error diagnòstic com el fracàs en obtenir una explicació acurada, i a temps, d'un problema de salut. Els experts també han inclòs a la definició la incapacitat per part del metge de saber explicar el diagnòstic al pacient. Segons l'informe, els errors diagnòstics tindrien una incidència a les consultes mèdiques del 5%, i serien responsables del 10% de les morts, el 6-7% dels efectes adversos en els hospitals, a més de la principal causa de litigis judicials a l'àmbit sanitari (les xifres corresponen a EUA).

Del cel a la Terra, de "Marte" a "El gran museu"

Al cel com a la Terra

Com sobreposar-nos a les grans adversitats? Podem sobreviure sols? Pot sobreviure algú sol a Mart? Ridley Scott recupera el pols sense deixar l’espectacularitat més comercial i per això ens ofereix preguntes i respostes a Marte (The martian, R. Scott, 2015). Veiem com l’astronauta Mark Watney, donat per mort pels seus companys a la superfície de Mart, ha d’enfrontar-se per ell mateix als perills del planeta roig i a la solitud. Amb més ficció (o optimisme) que ciència, veurem com els coneixements ben aplicats a la pràctica donen els seus fruits i Watney aconsegueix sobreviure una temporada, mantenint el nivell d’oxigen a l’habitacle, cultivant patates i, finalment, posant-se en contacte amb els companys. Fins aquí, una excel·lent posada en escena i una hàbil direcció, però sense gaire sorpreses. Com succeïa amb Sandra Bullock a Gravity (A. Cuarón, 2013) o amb Matthew McConaughey a Interstellar (C. Nolan, 2014), l’important és una bona base teòrica, un gran entrenament i una forta voluntat per tirar endavant. Però arriba un punt, ja ho diuen les cançons, en el que cal una mica de sort o una petita ajuda dels amics. I a Watney li cal l’ajut d’un equip per sobreviure, un equip amb recursos tècnics i humans fet d’aliances entre vells enemics, per reforçar les possibilitats d’èxit d’un projecte integrador.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2014

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat, per segon any consecutiu, una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on medical practices that should be questioned in 2015", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2014. Es van seleccionar 440 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la recerca en pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse (actuació mèdica exagerada), que van publicar en l'edició anterior (la de 2014 sobre treballs del 2013), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.

El via crucis de la prescripció infermera

Alba Brugués

La infermeria és una professió que utilitza el mètode científic per portar a terme el procés de cura a partir d’una valoració del problema o situació de salut, estableix un diagnòstic, executa una sèrie d’intervencions, entre elles la prescripció, i avalua els resultats a qui va dirigida la intervenció, sigui a persones, a grups familiars o a comunitats. Les infermeres diagnostiquem? I prescrivim? Efectivament, diagnostiquem i prescrivim. Com qualsevol professió de l’àmbit de la salut que té un cos de coneixements i unes competències que li són pròpies. Aquest concepte que vagi per endavant.

La publicació al BOE de l’escandalós Real Decret que el govern espanyol ha tingut a bé regalar-nos per aquestes festes nadalenques, fa que tots plegats ens emboliquem en determinats termes referents a les infermeres i a la prescripció. Aquest relat està descrit en format de via crucis per fer-ho més amè, on passarem per les 14 estacions referents a la cronologia dels fets i conceptes bàsics i aclaridors del periple de la regulació de la prescripció infermera al nostre país, que va començar fa gairebé 10 anys.

Estacions referents a la normativa

Primera estació: Aprovació de la llei 29/2006, de 26 de juliol “sobre garantias y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios”. Aquesta llei es va publicar amb un text on només reconeix com a únics prescriptors de medicaments i productes sanitaris als metges i odontòlegs. Aquesta va ser la primera bufetada.

"A bridge over you" número 1 en vendes al Regne Unit

El cor dels treballadors de l'Hospital de Lewisham & Greenwich, dos barris del sudest de Londres, ha donat la sorpresa i amb una adaptació-mix de "Bridge over troubled waters" de Simon & Garfunkel i "Fix you" de Coldplay, han aconseguit ser número 1 en vendes al Regne Unit just la setmana de Nadal, prenent-li la posició a "Love yourself" de Justin Bieber. Val a dir que l'èxit, a part d'una excel·lent campanya del propi cor, es deu a que el cantant va tuitejar als seus 72 milions de seguidors, demanant-los que es deixessin imbuir per l'esperit nadalenc i que compressin "A bridge over you". "Do the right think" va escriure el cantant.

"El sistema públic de salut durarà tant de temps com la gent cregui en ell i lluiti per ell." El video recorda aquesta frase atribuïda al gal·lès Aneurin Bevan, ministre de salut britànic a la postguerra i ferm impulsor del National Health Service. Ara, en aquests moments d'incertesa, cal no defallir, ens recorda aquest cor d'entusiastes de la defensa del sistema públic de salut.

Els meus millors desitjos per l'any que acaba de començar.

Jordi Varela

Editor

13 prediccions de salut digital per a 2016

En aquestes èpoques nadalenques sovintegen els llistats: resums de l'any que acaba, recopilacions de millors moments, destacats dels llibres, articles o documentals indispensables... Fins i tot Google ens permet saber què ha estat el més buscat a la xarxa en l'any que acomiadem. I, com no, mai falten els grans auguris que diuen que el millor està per arribar.

Ja que em toca inaugurar l'any, no se m'acut millor manera que fer-ho amb un petit llistat de prediccions sobre salut digital per a 2016. Segons aquest post publicat a Forbes el mes passat per Unity Stoakes (fundador de Startup Health), 2015 ha estat un any amb grans desenvolupaments per a la transformació de l'atenció sanitària i l'ecosistema de la salut digital està començant a ser una part important de l'economia sanitària. Aquí van, ni més ni menys, que 13 prediccions per al nou any:

1. La segona onada de disrupcions en salut digital

Els wearables, nearables i apps començaran a aprofitar els fluxos de dades de salut facilitades pels usuaris connectats per crear plataformes de salut de gran abast. Les solucions verticals han aplanat el camí per a l'aparició d'innovacions robustes i horitzontals que oferiran resultats provats amb models de negoci convincents.