dilluns, 14 de novembre de 2016

Ús inadequat de les grans estructures sanitàries








El sistema de provisió de serveis compta amb molts recursos que es poden utilitzar de manera adequada, o no. Pensem en el nen enfebrat que surt de la consulta del pediatre amb una recepta d'antibiòtics, la senyora gran que acaba el seus dies en un llit d'intensius, quan, per al seu procés, hauria estat més apropiada una actuació pal·liativa o la persona amb cefalea moderada, sense altres manifestacions neurològiques, que, per insistència, acaba fent-se una tomografia. George Halvorson, a "Health care will not reform itself", es fa ressò d'un recerca que, després de la revisió de 5 milions d'històries clíniques, va arribar a la conclusió que el malbaratament degut a pràctiques clíniques que no aporten valor es podria considerar, pel cap baix, que arriba al 25% del total de la despesa sanitària.

Aquest malbaratament afecta, pràcticament, a tots els àmbits de la sanitat, però ara em voldria centrar en què passa amb la inadequació de l'ús de les grans estructures sanitàries: els quiròfans, les urgències, les cures intensives, les plantes d'hospitalització i l'atenció primària.

L'ús dels quiròfans

John Wennberg a "Tracking Medicine" mostra els resultats d'una recerca seva de l'any 1975 que va demostrar que la probabilitat dels ciutadans de Waterville de ser operats d'hemorroides és sis vegades superior a la dels ciutadans de Portland. Alguns van pensar que això era degut al mal funcionament de la sanitat americana. La crua realitat, però, és que les variacions de les pràctiques clíniques, i les de les quirúrgiques en particular, són omnipresents i persistents i afecten fins i tot a intervencions d'efectivitat reconeguda. Un informe de 2002 de l'Atlas de Variaciones de la Práctica Médica conclou que, a Espanya, les probabilitats de ser operat de processos molt comuns arriba a diferències de quasi cinc vegades entre territoris. Ben bé no se sap quin és la intensitat de l'intervencionisme apropiat per a cada afecció, però tot indica que a llocs com Waterville s'opera en excés, mentre que potser a Portland en defecte, amb una intuïció, personal, que l'excés predomina sobre el defecte, evidentment en les poblacions amb cobertura sanitària.

L'ús de les urgències

Les urgències dels hospitals són estructures costoses i sofisticades, amb un grau de resolució elevat. Per aquest motiu genera molta confusió que les persones amb patologies lleus hi accedeixin tan fàcilment. En un estudi de l'any 2010, Salvador Peiró, i col·laboradors, van analitzar, en l'àmbit espanyol, el percentatge d'hospitalitzacions que es generaven des dels serveis d'urgències i es va veure que hi havia territoris que estaven al voltant del 10% (de cada 10 persones que anava a urgències n'ingressava només una), mentre que n'hi havia altres que estaven al voltant del 30%, indicador que reflectia una casuística atesa de força complexitat. A Catalunya, l'informe de 2015 d'Atenció Primària de la Central de Resultats, que ja ha tingut en compte els nous mètodes de triatge, ha mostrat que, de cada 100 habitants, n'hi ha 34 que van a urgències per motius de baixa complexitat (nivells 4 i 5), amb unes variacions tan impressionants com, per exemple, que a Roda de Ter només un 8% de persones van anar a urgències amb patologies de baixa complexitat, mentre que a Navarcles hi va anar el 48% de la població.

L'ús de les cures intensives

Si les urgències són estructures costoses, les cures intensives són el luxe del sistema, a les quals, lògicament, convindria racionalitzar-hi l'accés de manera molt acurada. Malauradament no disposem de dades locals, la qual cosa ja és ben curiosa, però les sensacions van en la línia de l'ús inapropiat. En un estudi de Rebecca Gooch, i col·laboradors, es demostra que als Estats Units el nombre de llits d'intensius instal·lats és 10 vegades superior que en el Regne Unit, sense que això tingui cap repercussió aparent en la mortalitat d'ambdós països. Pel que fa a l'adequació, John Wennberg diu que en els hospitals universitaris nordamericans, entre un 13% i un 35% dels pacients crònics moren en un unitat de cures intensives, o ho fan en un llit d'hospital després d'haver passat per una unitat de crítics. És ben estrany que els sistemes sanitaris, sempre tan mancats de recursos, no posin més interès a avaluar la idoneïtat de les unitats de crítics.

L'ús de les unitats d'hospitalització

Les hospitalitzacions potencialment evitables (una adaptació de "Ambulatory Care Sensitive Conditions") són un recull de patologies cròniques que s'haurien de veure poc per les plantes d'hospitalització, en el benentès que es tracta d'ingressos en teoria previsibles. La llista s'alimenta de les següents patologies: insuficiència cardíaca, MPOC, asma, complicacions per diabetis mellitus, pneumònia bacteriana, deshidratació, infeccions urinàries, angina de pit i hipertensió. Tant Variaciones de la Práctica Médica, en un monogàfic de 2015, com la Central de Resultats a l'informe d'Atenció Primària també de 2015, mostren variacions d'aquest indicador de fins a tres vegades. Segons aquesta darrera font, a Catalunya hi ha gairebé cent mil hospitalitzacions potencialment evitables cada any, això vol dir que el sistema està gastant uns 220 milions d'euros en l'ús inadequat del llits hospitalaris. Es tracta d'un graner de recursos malbaratats que haurien d'alimentar els escarransits pressupostos comunitaris per a les persones cròniques i fràgils.

L'ús de l'atenció primària

El nostre sistema sanitari té un desplegament envejable d'una atenció primària propera i efectiva. És cert que està mancada de recursos en relació a les creixents necessitats actuals, però això no hauria d'amagar que hi ha dades que apunten a que, de vegades, l'ús que se'n fa d'aquest nivell assistencial no és el més adequat. Tinc informacions, no contrastades, que diuen que aproximadament un terç del temps mèdic s'aplica a temes no mèdics, mentre que un altre terç es dedica a pràctiques que serien més pròpies de les competències infermeres. Cercant dades en aquesta línia, a l'informe d'Atenció Primària de la Central de Resultats de 2015, he trobat un indicador que, de manera indirecta, avisa de certes inadequacions. Es tracta d'una dada que avisa que el 23% de nens de 0 a 2 anys són visitats més de 20 vegades l'any (si no vaig errat el programa del nen sa recomana 12 visites anuals). Doncs bé, a Figueres hi ha una àrea (Ernest Lluch) on, de cada 100 nens, només 9 van més de 20 vegades al metge, mentre que en un el poble de Vilafant, al costat de Figueres, el 65% dels nens són hiperfreqüentadors.

Malbaratem recursos amb intervencions quirúrgiques excessives, amb serveis d’urgències hospitalaris que atenen persones amb afectacions de baixa complexitat, amb ingressos inadequats a les unitats d’intensius, amb episodis de final de vida innecessàriament tecnificats, amb hospitalitzacions potencialment evitables i amb l’ús exagerat dels serveis d’atenció primària. Però per altra banda ens manquen recursos per desplegar serveis comunitaris imprescindibles per a l’atenció a la fragilitat i a la cronicitat complexa, o per a tractaments realment efectius. Ara només ens toca aplicar la llei de Sutton* (amb sentit comunitari sisplau).
--------------
*John Wennberg va manllevar el nom de l'atracador més famós dels EUA de meitat del segle passat, Willie Sutton, que quan el van detenir i li van preguntar que per què robava bancs, va respondre que perquè era on hi havia els diners. Emmirallant-se en les paraules de Sutton, Wennberg ens anima a que detectem el malbaratament i que sapiguem reorientar aquests recursos cap als programes comunitaris tan necessaris per a la casuística d'avui.



Jordi Varela
Editor