dilluns, 10 d’octubre de 2016

Som tots malalts mentals? a propòsit d'Allen Frances





Allen Frances, psiquiatre professor emèrit de la Universitat de Duke (EUA), va dirigir el grup de treball que va elaborar el DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Segueixo l'activitat de l'autor, sempre crítica, i sempre documentada, a twitter (@AllenFrancesMD) i, desconeixedor de l'entrellat de la psiquiatria, una pregunta em va començar a donar voltes pel cap. Com podia ser que algú que havia liderat la quarta edició del DSM, fos ara la veu més punyent contra els excesos de la psiquiatria moderna? Si volia saber la resposta no tenia cap altre remei, havia de llegir el seu darrer llibre "Saving Normal. An insider's revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life" ("¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría" en l'edició en castellà).

Psiquiatrització de la normalitat

L'autor explica que fa 35 anys, quan es van crear les categories i els umbrals diagnòstics del primer DSM, la sensibilitat de la classificació era l'objectiu principal. Hi havia pocs psiquiatres i massa persones necessitades de diagnòstic quedaven fora del sistema de salut, però ara, amb el DSM-4, i especialment amb el DSM-5, el pèndol ha anat cap a l'altre extrem i ha originat una manca alarmant d'especificitat, la qual cosa vol dir que massa gent normal surt de la consulta amb un diagnòstic (amb codi) i un tractament, probablement ambdues coses innecessàries.

En el llibre, Allen Frances dóna la cara en relació a la seva responsabilitat en el desgavell de la psiquiatria d'avui. Admet que el rigor metodològic que va imposar en l'elaboració del DSM-4, no va ser suficient per contenir l'allau de sobrediagnòstic induït per la pròpia classificació i considera que l'instrument hauria hagut de ser més actiu, sobretot per evitar les falses epidèmies d'autisme, dèficit d'atenció i trastorn bipolar. El DSM-5, ja sense el lideratge d'Allen Frances, en comptes de corregir l'esclat d'excessos diagnòstics, no ha fet més que afegir llenya al foc, i ara els agents inflacionistes, la indústria farmacèutica la primera, ja disposen d'un codi per a cada petita extravagància de cada persona.

L'objectiu de l'autor i del llibre

"El meu objectiu -diu Frances- és ajudar a salvar la gent normal, però també la psiquiatria. La psiquiatria és una professió noble i indispensable, en el fons sana, i extremadament eficaç quan es practica bé. Els nostres resultats igualen o superen els obtinguts per la majoria de les altres especialitats mèdiques. Tenir cura de la salut mental de les persones és un privilegi especial. Arribem a conèixer els nostres pacients íntimament, els consolem i trobem mitjans perquè es puguin ajudar ells mateixos. En podem curar molts, ajudar la majoria i proporcionar consol i consell a tots. Però la psiquiatria s'ha de circumscriure al seu àmbit de competència i mai hauria de convertir en pacients, persones que són bàsicament normals, ni tampoc ignorar a altres que en realitat estan malaltes."

"Convindria no oblidar -afegeix- que la psiquiatria és especialment vulnerable a la manipulació de les línies que separen la normalitat de la malaltia, perquè, mancada de proves biològiques, depèn de judicis subjectius." 

Com contenir la inflació diagnòstica?

Malgrat el pessimisme de l'autor en la reducció de l'epidèmia de sobrediagnòstic (hi ha massa diners en joc), elabora un paquet de propostes amb l'expectativa que, de vegades, poques, David venç Goliat. De totes elles (algunes lògicament estan relacionades amb més transparència i més control), en vull destacar cinc, que m'han semblat especialment oportunes:

a) Els responsables públics haurien de ser més bel·ligerants i suprimir medicaments disponibles en el mercat que estan provocant més mal que bé.

b) Caldria elaborar una nova classificació dels trastorns mentals que obrís la mà al punt de vista de tots els professionals sanitaris i socials implicats, i no només dels psiquiatres.

c) Cada modificació dels sistema diagnòstic, donat el risc elevat de sobrediagnòstic, hauria de ser sotmesa a una recerca tan rigorosa com la que reben els fàrmacs nous.

d) El procés diagnòstic hauria de ser esglaonat. Només s'hauria d'emetre un diagnòstic a la primera visita quan el cas és molt evident (la proposta d'esglaonament, per cert molt elaborada, la trobaran en el capítol 7).

e) Els metges de família poden ser part del procés diagnòstic-prescriptor en les patologies psiquiàtriques, amb l'únic requeriment que tinguin la formació i la dedicació suficients.

Fer-ho bé

"Els ingredients claus per fer-ho bé no són gens misteriosos: un clínic amb formació adequada, experiència i empatia; un pacient que exposi meticulosament i honradament els seus problemes; una relació terapèutica positiva i una vigilància atenta a la marxa de les coses. Si la situació no està clara, el diagnòstic definitiu s'hauria de retardar; és molt millor la incertesa que la falsa certesa. Un dels indicadors més bons per mesurar l'èxit de qualsevol tractament és la qualitat de la relació entre metge i pacient, i un diagnòstic ben fet és una de les millors maneres de cimentar una relació terapèutica sòlida."

Diu l'autor a l'epíleg del llibre: "Els contraris a la inflació diagnòstica som massa pocs, dèbils, carents de finançament, estem desorganitzats i ens enfrontem a obstacles extraordinàriament exigents, però tenim un gran avantatge, la nostra causa és justa, i això ens dóna forces."

Voldria dir-li a Allen Frances que compti amb el grup de col·laboradors i seguidors d'aquest blog per generar debat professional i social per a la defensa d'una pràctica clínica honesta. Com diu ell, som pocs i desorganitzats, però estem convençuts que la pràctica clínica és un valor que s'ha de nodrir de persones i d'evidència científica, i no del consumisme generalitzat.


Jordi Varela
Editor