dilluns, 31 d’octubre de 2016

Medicina basada en el valor (Capítol 5)








La medicina basada en l'evidència ha introduït rigor en la pràctica clínica, però, malgrat els èxits aconseguits, vint anys després del seu naixement observem que ha posat massa el focus en els aspectes tècnics i ha oblidat que els valors influeixen, i de quina manera, en totes les fases dels processos de la construcció d'evidències.





Algunes propostes per avançar des de la MBE a la MBV:
  1. Democratitzar la pregunta que donarà origen a la recerca. La societat, els clínics i els malalts afectats haurien de participar, juntament amb els investigadors, en les prioritzacions i dissenys d'outcomes dels projectes de recerca.
  2. Potenciar els estudis de cost-efectivitat, el que significa que la ciència hauria de sortir més dels parcs científics per analitzar l'impacte comunitari dels seus descobriments.
  3. Les guies de pràctica clínica haurien de donar entrada a la decisió clínica compartida.
  4. Les habilitats clíniques de cada professional s'haurien d'avaluar periòdicament, per tal de poder ajustar les pràctiques d'acord amb el màxim valor possible que es pugui assolir.
Si desitgen formar-se millor per evolucionar des del concepte evidència al de valor, no ho dubtin, el seu curs és "Gestió Clínica: bases, avenços i reptes", un curs online d'autor que sorgeix del pensament del blog Avenços en Gestió Clínica.


Jordi Varela
Editor

divendres, 28 d’octubre de 2016

El mite de la falta d'adherència








No és que no vulguin o no sàpiguen, és que no poden

Fa poc vaig llegir que un metge es lamentava que quan va començar la seva carrera assumia que si una malaltia tenia tractament el pacient milloraria, però que en la realitat, els resultats distaven de ser els esperats. No és sorprenent si recordem que l'adherència als consells i tractaments en els pacients crònics no supera el 50%, com mostra una recent enquesta feta a Espanya en una mostra de 1.400 pacients crònics.

Tot i que s'ha intentat canviar el discurs i desculpabilitzar el pacient, passant de dir-li no complidor a no adherent, la veritat és que els sistemes per incrementar l'adherència al tractament se centren sempre en canviar les actituds o aptituds dels pacients. Rarament s'enfoca la falta d'adherència com un problema del sistema.

dilluns, 24 d’octubre de 2016

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2015








Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat, per tercer any consecutiu, una revisió sistemática d'articles editats en anglès, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que  hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i/o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2015. Es van seleccionar 821 treballs (gairebé el doble que l'any anterior) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la recerca en "right care", però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse (actuació mèdica exagerada), que van publicar en la primera edició (sobre treballs del 2013), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.

divendres, 21 d’octubre de 2016

Capacitat, entorn i diversitat: capgirant la visió del envelliment



Segons com es miri, es podria pensar que els professionals sanitaris construïm la nostra fortuna sobre la desgracia aliena. Tradicionalment, de fet, ens ocupem de risc, de malalties i del seu impacte negatiu, més o menys catastròfic. I, davant d’una població que envelleix, ens concentrem sobre la multimorbiditat, la cronicitat, les síndromes geriàtriques, la discapacitat i el final de vida.

El recent informe de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), titulat “World Report on Aging and Health” (Setembre 2015), aposta per un canvi d’enfocament. L’informe, que es posiciona com una referència de les polítiques sanitaries sobre envelliment, és llarg i complex, i aborda moltes dimensions del envelliment, des de la prevenció a les manifestacions i conseqüències, fins a la necessitat de cures de llarga estada (no en el mer sentit de recurs, si no de necessitat continuada en el temps, de qualsevol manera es proveeixin). Convé llegir-lo (disponible també en castellà).

Un dels aspectes sobre els quals reflexionar, és que l’informe, centrant-se al principi sobre envelliment saludable (definit com el “desenvolupament i manteniment de  capacitat funcional que permet el benestar, en edat avançada”), capgira la nostra visió de salut i envelliment, i adopta un paradigma senzill, que es fonamenta sobre tres elements:
  1. Funcionalitat
  2. Capacitat intrínseca
  3. Entorn

dilluns, 17 d’octubre de 2016

Estan prou formats els metges per als reptes actuals?








La Dra. Margaret McCartney en el seu llibre "The Patient Paradox" diu que la consulta del metge de família ja no és el que era. Abans la gent anava al metge perquè es trobava malament, i ara cada cop més hi van perquè tenen por d'estar malalts i, degut a això, el diagnòstic precoç i els factors de risc estan ocupant molt de temps de les activitats clíniques. Els metges, empesos per la idea del quan abans millor, promouen cribatges i demanen proves, però molt pocs entenen què és el sobrediagnòstic o què significa el valor predictiu positiu d'un prova.

A l'altre extrem de la casuística, "The Commonwealt Fund" ha publicat una enquesta, duta a terme a 10 països, sobre el maneig dels pacients amb necessitats complexes. Al gràfic es veu com la majoria dels països estudiats, excepte Holanda i Nova Zelanda, estan patint de debò en la coordinació de la provisió de serveis. Fixin-se com, a la majoria del territoris, dos terços, o més, dels metges de família no reben cap notificació quan un pacient seu va a urgències ni quan li donen l'alta de l'hospital. Aquest és un indicador que mostra, de manera molt gràfica, que els sistemes avaluats estan molt lluny de la desitjada integració de serveis.

divendres, 14 d’octubre de 2016

Provocant una epidèmia necessària



Volia estrenar-me en aquest blog amb una reflexió que em va portar, ara ja fa uns anys, a reenfocar la meva activitat de comunicació corporativa i màrqueting cap al sector sanitari, un sector apassionant en el qual hi ha una gran vocació de tots els seus actors per a donar el millor servei als seus “clients”. No obstant paradoxalment, i aquesta és la raó d’aquest article, tot i la ferma vocació que va portar en el seu dia als nostres professionals a exercir la professió, sembla que avui, no només els pacients senten que no s’estan acomplint les seves expectatives, sinó que els mateixos professionals es troben més sols que mai en la lluita per oferir una millor assistència als seus pacients. Un estudi de 800 pacients hospitalitzats a EUA el 2011 mostrava que més d’un 80% d'ells considerava l’empatia com un factor bàsic per a l’èxit del tractament, però només un 53% pensava que el seu centre de referència l’estava proveint.

dilluns, 10 d’octubre de 2016

Som tots malalts mentals? a propòsit d'Allen Frances





Allen Frances, psiquiatre professor emèrit de la Universitat de Duke (EUA), va dirigir el grup de treball que va elaborar el DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Segueixo l'activitat de l'autor, sempre crítica, i sempre documentada, a twitter (@AllenFrancesMD) i, desconeixedor de l'entrellat de la psiquiatria, una pregunta em va començar a donar voltes pel cap. Com podia ser que algú que havia liderat la quarta edició del DSM, fos ara la veu més punyent contra els excesos de la psiquiatria moderna? Si volia saber la resposta no tenia cap altre remei, havia de llegir el seu darrer llibre "Saving Normal. An insider's revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life" ("¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría" en l'edició en castellà).

divendres, 7 d’octubre de 2016

L'orientació al pacient: un servei de salut com a “servei”


Fa uns anys, quan encara treballava per a Kaiser Permanente, em van convidar a fer una xerrada sobre conceptes d'atenció primària en una acadèmia d'educació per a adults a les rodalies de Berlin. Pensava presentar un marc de referència teòric d'avaluació, basat en evidència, compost per deu dimensions, similars, però no idèntiques, als deu building blocks de Bodenheimer ja presentats aquí en aquest bloc. Vaig arribar la tarda anterior i vaig veure els participants amb un cert aire de frustració en estar saturats de tanta teoria. Els models i conceptes de la xerrada poc tenien a veure amb l'experiència en el consultori mèdic alemany o amb la relació metge-pacient a la vida real. A Alemanya, si vas al metge, et toca agafar-te mig dia lliure. Esperar fins a 40 minuts, tot i tenir cita prèvia, per disposar de 5 preciosos minuts amb el doctor. Típicament, ni el doctor ni els seus empleats, et donaran cap explicació, ni demanaran disculpes per la demora. No hi ha història clínica electrònica a tot arreu i on n'hi ha, el metge comença a llegir-la en el moment de rebre el pacient. Aquí té la recepta. Que tingui bon dia. Adéu. Així és el sistema alemany, tal com el coneixem des de petits.

dimecres, 5 d’octubre de 2016

Allò que és vell no és enemic del que és nou: estàndards de qualitat per a les institucions sanitàries


Aquest titular provocador pretén entrar en el debat aparegut a JAMA aquest any sobre quins son els resultats de qualitat que ha d’establir i publicar una institució. ¿Objectius comuns entre institucions, d’un o de diferents països per determinades malalties seleccionades per agencies internacionals? ¿o objectius específics de cada institució establerts segons les seves prioritats i les preferències dels seus professionals?

Professionals de Kaiser Permente (KP) i del Departament de Veterans Affairs Center (VA)[i], proveïdors sanitaris dels EUA, i de l’Agencia de Acreditació Joint Comission (JC)[ii], discrepen. Els autors de KP/VA reconeixen que la mesura i la publicació de resultats de determinades malalties prioritzades han contribuït, sens dubte, a la millora de la qualitat, però creuen que, sense deixar de posar el focus en el rendiment de comptes, cal establir fórmules innovadores de mesura de resultats.

Els experts defensen indicadores més ad hoc, adaptats a les circumstàncies que realment són un problema per a la institució i que arriben a altres problemes de salut no mesurats fins avui. Proposen que les institucions que hagin assolit un nivell òptim en les mesures estàndard, innoven en tres temes fonamentalment: a) noves maneres de mesurar en àrees clíniques, com per exemple utilitzar medicions continuades versus dicotòmiques en hipertensió arterial, b) desenvolupament de mesures en àrees clíniques no monitoritzades fins avui i c) provar nous mètodes de medició del compliment (per exemple nous incentius). Aquestes estratègies mes clíniques assolirien una major implicació dels professionals en treballar per metes que ells mateixos han prioritzat i no altres agents.

dilluns, 3 d’octubre de 2016

És possible crear oceans blaus a la sanitat? Jornada 21 d'octubre








Diversos autors han tractat de teoritzar sobre com és que algunes innovacions tenen èxit i altres no a l’enrevessat món dels mercats. “The Innovator’s Prescription” de Clayton Christensen o “The four steps to the Epiphany” de Steve Blank, en serien dos exemples. Però en aquesta Jornada, la Secció de Gestió Clínica ha volgut centrar l’atenció a l’estratègia de l’oceà blau, basada en l’exitós llibre de W. Chan Kim i Renée Mauborgne (més de tres milions d’exemplars venuts en 10 anys).  

Admetem que l’estratègia de l’oceà blau, tal com la presenten els autors, no és plenament aplicable als mercats planificats, però això no treu que hi ha elements del seu procés analític i creatiu que ens poden ser de molta utilitat, no en va hi ha innovacions que, com la cirurgia sense ingrés, es van estendre com una taca d’oli, mentre que d’altres, com la integració de serveis per a la cronicitat, no acaben de trobar la fòrmula de l’escalabilitat.