divendres, 30 de setembre de 2016

Excel·lència atenent la diversitat








Quan parlem d'excel·lència a l'atenció sanitària podem estar fent-ho des de l'assistència que cada professional ofereix als seus pacients fins a la perspectiva de les organitzacions territorials on treballen. L'activitat professional sanitària és extremadament complexa i ser competent és realment una tasca titànica. Si tenim en compte que a més ho hem de ser al llarg de tota una vida professional amb un coneixement cada vegada més mutant i on la lluita per generar evidència i gestionar amb eficiència va en la direcció d'una societat més informada, diversa i exigent, fa, fins i tot, vertigen.

A la trobada d'un metge amb un pacient es produeix un xoc de trajectòries, de constructes, o sigui, la suma d'experiències del nostre passat individual i col·lectiu que ens fan ser qui som i com som tant als metges com als pacients. L'enorme asimetria que pot haver d'experiències, coneixements i expectatives d'aquests dos actors, fa que l'encaix sembli, a priori, improbable. Requereix de determinades competències perquè la trobada vagi embastant-se per construir un entorn de confiança on tots dos conflueixin.


El maneig de la patologia sempre és un repte. Sabem tots que sobretot, i com a mínim! no hem de fer més mal amb la nostra intervenció, "primum non nocere". A més hem de ser justos distribuint els recursos a la població que ens és assignada. Però en una medicina de màxims, el respecte a l'autonomia i el principi de beneficència van molt lligats a la satisfacció del pacient com a part d'un resultat que tendeix a l'excel·lència de l'acte mèdic. La pregunta és: Per què costa arribar a l'excel·lència? Vist des de la pràctica diària, Quins obstacles tenim per donar assistència a la pluralitat de la població i les preferències de cada individu?

En primer lloc em referiré a la manca de formació dels professionals en la negociació amb el pacient, conèixer diverses alternatives per abordar un problema de salut per a poder assessorar i ajudar a escollir. Més enllà de saber quines són les primeres, segones i terceres línies terapèutiques segons les limitacions "tècniques" que ens planteja el pacient (vegeu al·lèrgies, disfuncions d'òrgan o vies d'administració), sovint, no s'emfatitza prou que el pacient a més tindrà major adherència al tractament si se li permet escollir un tractament o un altre si hi ha diverses alternatives factibles. En aquesta línia, s'ha d'afegir que en les facultats parlem de patologies, no de malalts. Tenim una visió mecanicista i protocolizadora dels processos patològics sense aplicar-la sobre ningú amb les càrregues vitals que ens fan el que som. D'altra banda, les habilitats comunicatives tenen un paper fonamental. A les facultats, alguns estudis suggereixen que aquestes habilitats no només no s'adquireixen, sinó que empitjoren les que portem de casa abans de formar-nos.

Respecte de l'asimetria de coneixements entre professionals i pacients, abans esmentada, aquí toquem dos aspectes d'una sola vegada. D'una banda, la capacitat i voluntat del professional d'explorar els coneixements que té realment el pacient del procés que s'atén. Aquesta bretxa o asimetria es pot interpretar com una oportunitat per bolcar un coneixement que completi la visió del pacient sobre unes alternatives que desconeixia, o es pot reservar com una eina autoritària i paternalista del passat. Per l'altra, valorar la consciència dels pacients sobre l'origen del coneixement que posseeixen. En aquests dos aspectes hi ha un equilibri que s'ha de produir perquè el professional pugui identificar en el pacient que atén, si realment és autònom en la seva elecció i no està decidint en base a conceptes erronis, ja siguin adquirits per experiència pròpia, aliena o per falses concepcions socials que duen a falses expectatives. Si arribem a aquest punt, l'assertivitat és l'eina que ha d'entrar en acció per corregir-les, generant confiança i no imposant el criteri com a dogma caigut del cel que provocaria rebuig. El guany que es produeix quan un pacient part amb nul·les expectatives de ser comprès i respectat i es troba un professional empàtic, assertiu i amb coneixements contrastats que compartir amb el seu pacient és un tresor que de per si té un gran valor terapèutic, el de construir una relació terapèutica sòlida.

En segon lloc parlaria de la manca d'autonomia del professional. El maneig de la pròpia agenda, la provisió de serveis amb estructures rígides, eficients però que no permeten "vestits a mida", no fan més que desmoralitzar el professional, que es frustra davant qualsevol intent de posar-ho fàcil al pacient. Les organitzacions no poden posar en les seves metes l'excel·lència, contractant professionals excel·lents, si després no afavoreixen que aquests tinguin capacitat real per gestionar recursos de manera mal·leable i que encaixin amb les necessitats dels pacients, tant per situacions patològiques que així ho demanen, com per l'individu que darrere té una vida i uns valors.

En tercer lloc, i íntimament lligat amb l'anterior, la crisi de recursos, les ràtios de personal, la uniformitat que persegueix l'ajust pressupostari i penalitza els professionals o els fiscalitza per cada pas que donen, de vegades amb burocratització desincentivadora. En el trànsit d'un pacient per un centre de salut, l'enllaç de recursos ha de comportar-se com les lianes que permeten Tarzan anar travessant la selva sense tocar el terra i en perpetu moviment. Hi ha poques coses que enervin més a professionals, pacients i familiars que la tensa espera entre una prova i una altra en l'estudi d'una patologia o la demora en una valoració per un especialista per poder prendre una decisió. Com a metge has de trobar una fórmula per mantenir la tensió narrativa quan això succeeix. Però referent a la crisi, considerem que estem davant d'una insuficiència crònica aguditzada de recursos, però que en realitat ens parla d'un model que entre tots hem de reformar, pensant en els reptes que actualment no troben solució, els hi diguem serveis, centres, unitats funcionals, hospitals... els hem heretat d'una medicina d'aguts, però de vegades no sé que és més resistent al canvi, si el formigó dels edificis o les actituds d'alguns sectors de la professió.

En definitiva, la nostra professió ha de tendir a l'atenció excel·lent, però per a això s'ha de comptar amb un arsenal de competències i un entorn on desenvolupar-les perquè arribin a la nostra població de manera efectiva. No val posar-ho en els cartells de les nostres organitzacions i esperar que el mannà caigui del cel.