dilluns, 28 de març de 2016

Medicina Basada en el Valor (MBV)





La medicina basada en l'evidència (MBE), després de 20 anys a la brega, ha generat avenços substancials en la metodologia de la recerca i ha permès distingir amb major claredat entre la bondat i la maldat dels tractaments, identificar biaixos de tot ordre i, fins i tot, evidenciar els conflictes d'interessos entre recerca i indústria. Un grup d'autors anglesos (The importance of values in EBM, Kelly MP 2016) creu, però, que, malgrat els avenços incontestables, la MBE ha posat massa el focus en els aspectes tècnics i ha oblidat que els valors influeixen, i de quina manera, en totes les fases dels processos de la construcció d'evidències.

De què parlem quan parlem de valors?

La ciència aspira a comprendre el món tal com és, però, per altra banda, els valors son allò que els humans reflectim sobre ell. Vist així, el conflicte està servit i, per això, la MBE hauria d'aprendre a navegar, més bé de com ho ha fet fins ara, entre aquestes dues aigües. Segons els autors de l'article citat, "Els valors sempre hi són, ho vulguem o no. Les nostres creences, les nostres expectatives i els nostres ideals polítics ens provoquen les emocions que ens fan vibrar i plorar, són les lents amb les quals veiem el món, les expectatives de futur i la interpretació del passat. Els científics, malgrat l'aparença d'objectivitat, quan decideixen quina serà la pregunta que mourà el seu nou projecte, quan trien els mètodes que faran servir i com serà la interpretació del resultats, ho fan sota el filtre dels seus propis valors, encara que a alguns, investits d'objectivitat, els costi reconèixer-ho".

divendres, 25 de març de 2016

Medicina a l’entorn rural: a propòsit del projecte EURIPA



EURIPA és l’associació Europea de metges rurals de la qual formo part i tinc el plaer de ser-ne el tresorer. Avui parlo d’aquesta organització perquè estic detectant un interès creixent per als temes que afecten a la salut en el món rural en general i a la medicina rural en particular, i és que malgrat una disminució important en les darreres dècades, més del 26% de la població europea viu encara en zones rurals. EURIPA, que forma part de WONCA l’organització mundial de metges de família, va ser creada el 1996 a Gal·les i té com objectius principals:
  1. Representar els interessos de la salut en el món rural.
  2. Establir estàndards de bona pràctica europeus per a l’atenció primària i social.
  3. Establir enllaços amb altres organitzacions sanitàries europees del món rural.
  4. Establir un mecanisme que permeti disseminar informació i coneixement i potenciï el treball col·laboratiu i en equip en el món rural.
  5. Fomentar la contractació, la retenció i la formació del personal de salut que treballa en àrees rurals.
  6. Facilitar i promoure formació continuada que sigui cost efectiva.
  7. Actuar com un fòrum per compartir, estimular i fomentar la recerca en el medi rural. 

dilluns, 21 de març de 2016

Les decisions compartides poden reduir el consum inapropiat d'antibiòtics








Les infeccions respiratòries agudes, els mals de coll i les infeccions de l'oïda són alguns del motius més freqüents de consulta al metge de família, especialment a l'hivern, i en aquestes circumstàncies és molt habitual que el pacient surti de la consulta amb una prescripció d'antibiòtics, malgrat que l'evidència científica s'obstina a demostrar que aquests medicaments aporten poc valor, o que fins i tot poden ser contraproduents.

L'ús inapropiat d'antibiòtics és un dels principals factors de l'augment de les resistències microbianes, avui ja un problema de salut pública mundial, i degut a aquesta preocupació, un grup d'investigadors de Cochrane, han volgut observar si les decisions compartides aconseguien reduir l'ús inapropiat d'aquests medicaments. Per aquest motiu han analitzat 10 assaigs clínics aleatoritzats amb la participació de 492.000 pacients. Aquests estudis havien avaluat accions que implicaven la formació dels metges de família en habilitats comunicatives per a les decisions compartides, a més d'informació escrita per als pacients. Els resultats van ser positius, ja que en el 47% dels casos d'infeccions respiratòries agudes dels grups de control, els pacients sortien de la consulta amb una recepta d'antibiòtic, mentre que en els grups d'intervenció, aquesta xifra es va reduir al 29%.

divendres, 18 de març de 2016

Ens calen els hospitals “bonsai”?



La dimensió idònia de l’hospital i l’activitat mínima (nombre de procediments) que ha de fer per garantir la qualitat és un debat recurrent. De vegades el tema de la dimensió de l’hospital es relaciona amb la capacitat de resolució de l’atenció primària i, per tant, amb la possibilitat de tancar llits d’aguts (i redistribuir el pressupost que es destinava al seu funcionament). A l’edició del 2009 de l’Estadística d’establiments sanitaris amb règim d’internat (EESRI), a la Taula 10 (pàgina 21), hi ha una informació molt significativa: el nombre de llits d’aguts per 1.000 habitants. Segons aquest document a Catalunya disposem de 2,4 llits per 1.000 habitants i en el conjunt d’Espanya de 2,5. Només Turquia (2,3) i Finlàndia (1,9) tenen menys llits per 1.000 habitants que nosaltres. Malgrat les dades, hi ha gent que insisteix en la conveniència de tancar llits d’aguts si s’incrementa la capacitat de resolució de l’atenció primària. A mi em fa l’efecte que hi ha una pregunta prèvia: sobren llits o sobren hospitals?

La meva resposta (provisional i oberta a qualsevol revisió) és clara: si sobra alguna cosa, sobren més hospitals que llits. L’hospital “bonsai” és una reproducció de l’hospital gran, però reduïda a la mínima expressió. L’hospital “bonsai” vol tenir tots els serveis bàsics (és a dir, una representació de tots els serveis bàsics) però sovint té dificultats per a donar la cobertura de qualitat (la qual cosa no vol dir que automàticament més llits vol dir més qualitat). L’hospital “bonsai” és com una icona local que es justifica pels serveis prestats històricament (que, ben segur, van ser molt valuosos en un altre context d’espai i de temps) o per l’esforç que ha representat aconseguir-lo. Però, què s’ha de fer amb els hospitals “bonsai” quan canvia el context (un túnel, una carretera, la dificultat d’accés a tecnologies complexes o l’escassesa de professionals qualificats)?

dilluns, 14 de març de 2016

Assaig del paracaigudes: a propòsit de les artroplàsties de genoll








El concepte "assaig del paracaigudes" s'ha adoptat per visualitzar que quan un tractament és realment efectiu potser no cal invertir diners a demostrar el que tothom sap, de la mateixa manera que a ningú se li acudiria fer un assaig sobre l'eficàcia dels paracaigudes. The New England Journal of Medicine ha publicat un assaig clínic (Skou 2015) que avalua l'efectivitat clínica de les artroplàsties de genoll, i l'editorialista de la revista es pregunta: Calia fer-lo? Els recanvis dels genolls artròsics són un dels avenços més significatius de la medicina moderna. Tothom sap que moltes persones grans que abans no podien sortir de casa, invalidades pel dolor, ara no només surten cada dia a la plaça, sinó que quan poden se'n van de creuer. Vist així, no és aquest un "assaig del paracaigudes"? Un malbaratament?

L'assaig clínic de Skou va partir d'un grup de 100 pacients amb artrosi simptomàtica del genoll, la meitat dels quals van ser intervinguts de recanvi total de l'articulació amb rehabilitació posterior durant un any, mentre que l'altra meitat van seguir un tractament no quirúrgic, també de dotze mesos, a base de fisioteràpia, dieta, plantilles i analgèsics. Com era d'esperar, els resultats van ser clarament favorables a la cirurgia, però la sorpresa del treball, almenys per a mi, va ser que en el grup de teràpia mèdica, el 68% dels pacients van reduir el dolor, enfront del 85% dels intervinguts. Per altra banda, com és natural, en el grup quirúrgic hi va haver algunes complicacions: tres trombosis de venes profundes, una infecció de ferida, una fractura supracondílea i tres episodis de rigidesa articular que van requerir manipulació amb anestèsia.

divendres, 11 de març de 2016

Keep calm & leave the mobile for a while


Les fires tendeixen a presentar les novetat tecnològiques una mica passades per la màgia comercial, fet que posa en risc la necessària objectivitat per valorar què ens aportaran. Això s’agreuja si considerem que ara la tecnologia avança força més de pressa que les capacitats dels humans. Mentre la innovació tecnològica progressa de forma exponencial, la capacitat d’adaptació i canvi de les persones i de les organitzacions ho fa en forma logarítmica. 
En general, per treure profit de les noves opcions que la tecnologia ofereix,  cal saber on es vol anar i què s’ha de fer per arribar-hi, la dificultat és que avancem a les palpentes. La bona noticia, però, i la fira n’és un bon exponent, és que som tanta gent fent-ho que les opcions de progressar no paren de multiplicar-se. Recordem Edison quan deia que havia descobert 10.000 maneres de com no fer una bombeta.

dilluns, 7 de març de 2016

Serveis d'urgències específics per a gent gran








L'atenció a la gent gran és millor que es resolgui a nivell de l'atenció primària, amb una orientació geriàtrica i en un entorn comunitari. Malgrat això, de vegades, els ancians necessiten anar a urgències per motius ben variats com podrien ser una fractura, una fibril·lació, una retenció, un ofec sobtat o una obstrucció, per posar alguns exemples. El que ocorre llavors és fàcil d'imaginar, el pacient geriàtric és sotmès a un triatge que el porta a un box farcit d'aparells, amb molta gent preguntant-li les mateixes coses de manera repetitiva, alguns d'ells amb poc tacte i quasi sempre amb escàs respecte per la seva intimitat, a més de soroll de molt tràfec al passadís i de timbres i alarmes de màquines i monitors, i un llarg etcètera, que fàcilment produeix la desorientació del pacient gran, o deliri en el pitjor dels casos.

Cap a un nou disseny de serveis d'urgències específics par a gent gran

En el blog de la British Geriatrics Society, la Dra. Rosa McNamara, defensora de la creació de serveis d'urgències específics per a gent gran, fa una semblança amb el que va passar fa uns anys amb la creació de serveis d'urgències pediàtriques. Els nens, afirma, tenen característiques psicològiques, físiques i socials diferents a les dels adults, i necessiten atencions d'infermeres i metges especialitzats que els garanteixin un tracte apropiat. Avui seria impensable haver de tractar un nen en un entorn de servei d'urgències generals i, el que seria pitjor, que ho fessin infermeres i metges sense experiència en pediatria.

divendres, 4 de març de 2016

Millor jugant


Volkswagen va plantejar una campanya, The Fun Theory, amb l'objectiu de millorar hàbits introduint tècniques de joc. Vegem-ne un exemple.



Anna Sort, infermera, professora a diverses universitats i experta en gamificació (una nova paraula) en salut, defineix al seu bloc Lost Nurse in the Digital Era que la gamificació és "la utilització de tècniques de joc en activitats inicialment sense joc" amb l'objectiu d'involucrar les persones i solucionar problemes. Planteja que tots som potencials jugadors i que els videojocs han introduït el joc en molts aspectes de la nostra vida. Mecàniques com col·leccionar, atorgar punts, donar feedback, promoure intercanvis o personalitzar, afavoreixen la motivació i la involucració. El repte és transformar en divertida qualsevol activitat. I que el joc sigui prou difícil perquè la gent s'entusiasmi per resoldre-ho, sense ser impossible.