dilluns, 29 de febrer de 2016

Nou curs online de gestió clínica








És per mi un plaer presentar-los el curs “Gestió Clínica. Bases, Avenços i Reptes”. En ell hi he posat la meva experiència professional com a metge, gestor i docent. Els convido a fullejar el programa, revisar continguts i observar la dinàmica docent. Ja veuran com els convencerà. 





Si els hi agrada el seu treball clínic, si desitgen tenir més instruments i coneixements per millorar els seus resultats, si ja se n'han adonat que han d'implicar més els seus pacients en el procés clínic, si creuen en el lideratge professional i en el treball en equip, aleshores no ho dubtin, aquest és el seu curs. Estic convençut que li sabran treure profit.

Posted by Jordi Varela, editor

divendres, 26 de febrer de 2016

L'evidència en el contínuum assistencial, una de les claus en l'èxit o fracàs de la telemedicina?




De tots és conegut que hi ha una gran quantitat de pilots, publicacions i estudis en desenvolupament sobre l'aplicació de la telemedicina. Durant els últims anys, el fenomen que podríem etiquetar com la "revolució de les apps" li ha donat un gran impuls. No obstant això, els resultats, en molts casos, no han arribat a assolir les expectatives en elles dipositades.

Molts estudis han tractat d'identificar les causes d'aquesta poc reeixida història. En una breu referència podríem citar la inèrcia i la resistència dels professionals a canviar els seus processos de treball, errors de disseny no centrat en els pacients, aspectes regulatoris, manca de recursos i problemes d'adherència del pacient per diverses causes, per exemple, poca health literacy o la problemàtica del digital gap.

Potser les dues raons més importants són: en primer lloc, la manca d'integració dels historials clínics electrònics utilitzats pels proveïdors de salut, en aquests casos la informació procedent de dispositius, sensors i fonts de registres no són compartits entre pacients, metges, infermeres i altres professionals que intervenen en el procés assistencial. A l'actualitat, l'aproximació de gestió de moltes dades, big data, unit al concepte IoT (internet de les coses), està intentant ajudar a resoldre aquest tema. La segona raó, i potser la clau, són els models de pagament. La majoria estan en una aproximació molt conservadora, no pagant per valor o resultats i, per tant, amb pocs incentius a actuacions més cost efectives utilitzant les TIC.

dilluns, 22 de febrer de 2016

DianaSalud: recomanacions generals i actuacions locals








El 12 de maig de 2014 vaig publicar un post per anunciar que la xarxa CIBERESP posava a l'abast de tothom, en obert, DianaSalud, un excel·lent buscador de fonts "Right Care". Dos anys després, els seus promotors acaben de publicar un article a la revista PLOS/ONE, "DianaHealth.com, an On-Line Database Containing Appraisals of the Clinical Value and Appropriateness of Healthcare Interventions: Database Development and Retrospective Analysis". Avui DianaSalud té la capacitat d'oferir-nos cerques comptant amb 2.989 recomanacions procedents de 22 fonts "Right Care".


Què són les fonts "Right Care"?

Són bases de dades disponibles online que contenen recomanacions per evitar pràctiques clíniques que aporten escàs o nul valor a la salut de les persones, o fins i tot que poden ser contraproduents. Val a dir que no hi ha una convenció per anomenar-les així, però em sembla, és una opinió personal, que el concepte "Right Care" és el que millor expressa la idea global d'aquestes bases de dades, enfront d'altres eslògans com "Do not do", "Too much medicine" o "Less is more". Si s'analitza la procedència de les fonts "Right Care" a les quals dóna accés DianaSalud, s'observa que 11, la meitat, són recomanacions elaborades per societats científiques, 5 són producte de revisions, 3 són propostes extretes de guies de pràctica clínica, 2 són línies editorials de revistes científiques, mentre que 1 és produïda per alguns dels promotors de DianaSalud.

divendres, 19 de febrer de 2016

Justícia i equitat en el sistema sanitari



Si des d’una perspectiva ètica revisem què és el principi de justícia, veurem que es tracta d’un principi de mínims (de convivència) que està enfrontat al principi de felicitat que és de màxims (“justícia individual”) i malauradament sovint es comet l’error de parlar de justícia quan en realitat es parla de felicitat (o conveniència individual). Tanmateix, des de la vessant bioètica, pot definir-se la justícia com el fet de tractar a cadascú com correspongui, amb la finalitat de disminuir les situacions de desigualtat (ideològica, social, cultural, econòmica, etc.) D’una altra banda, l’equitat es defineix com la qualitat que mou a donar a cadascú el que es mereix sense excedir-se o quedar-se curt. Atenent a les definicions, quan parlem de justícia i equitat, en el fons, estem fent una reiteració, doncs són termes sinònims.

Fa pocs mesos es publicava un article editorial a la revista Atención Primaria que reflexionava sobre la justícia i l'equitat dels copagaments (Simó Miñana 2015). L’autor destacava alguns aspectes com són que:

dilluns, 15 de febrer de 2016

Qui atén els pacients mentals?








La xarxa de recursos de salut mental sempre ha estat un món a part, potser ara menys, però noves dades diuen que la integració de xarxes està lluny del que seria desitjable. Les raons per oferir serveis conjunts són diverses, i tot i que la reducció de l'estigma sembla la més important, ara un estudi de Nuffield Trust, fet a l'àmbit anglès, revela que l'atenció que reben els malalts mentals dels seus problemes més estrictament físics de salut, està molt per sota del de la població general.

L'estudi parteix de dos grups de pacients: uns tenien hospitalitzacions prèvies per problemes mentals i els altres també tenien ingressos previs però per causes no mentals. L'anàlisi compara l'ús hospitalari d'ambdós grups entre 2009 i 2014 amb resultats preocupants.

Les persones amb malaltia mental han anat a les urgències hospitalàries 3,2 vegades més, i han ingressat a l'hospital per la via d'urgències 4,9 vegades més, però -aquí la sorpresa- només una cinquena part d'aquestes hospitalitzacions van ser degudes a problemes mentals. Seguint en la mateixa línia, si aquestes hospitalitzacions urgents es filtren pel criteri de les que són potencialment evitables, la diferència es manté molt alta, 3,6 vegades més, dada que avisa que el gruix d'aquestes hospitalitzacions excessives van ser degudes a patologies físiques que s'haurien pogut resoldre en un entorn comunitari o d'atenció primària. L'estudi dóna un munt de xifres més específiques, però totes van a petar al mateix lloc.

divendres, 12 de febrer de 2016

Morir a l'hospital: algunes consideracions



Les desigualtats en salut estan relacionades amb factors individuals i socials. La forma en què la gent viu, treballa i envelleix; així com els factors polítics, socials o econòmics que els acompanyen, varien intensament segons el lloc on viuen. La mort, que podria ser "la gran igualadora", no sembla que ho sigui, com afirma el Dr. Puri en el seu article "Unequal Lives, Unequal Deaths", en el qual argumenta que les diferències socials i en salut durant la vida, es donen també en el moment de la mort. Tal com suggereixen autors danesos al BMJ Supportive & Palliative Care: "Socioeconomic position and place of death of cancer patients", les persones amb menys recursos tenen més difícil poder beneficiar-se d'una mort digna a casa seva.

Quan un pacient escull morir en una institució sanitària ho fa per diferents motius. Higginson et al., a "Dying at home – is it better: A narrative appraisal of the state of the science" van identificar, a més del nivell socioeconòmic, altres elements també determinants, com les preferències dels pacients, l'accés a l'assistència domiciliària o el suport de la família. Vegem-ne cadascuna per separat.

dilluns, 8 de febrer de 2016

Comitès de tumors, un fre per a les decisions clíniques compartides?




Els comitès de tumors són instruments de coordinació de la pràctica oncològica que existeixen des de fa molts anys. Ara, però, un grup de recerca mixt alemany-nordamericà (amb la col·laboració de Glyn Elwyn) ha volgut saber, no només la qualitat del treball d'aquests comitès, sinó com contemplen la demanda per una major implicació dels pacients a les decisions clíniques, i per això s'ha dut a terme un estudi observacional a 15 comitès de tumors del University Cancer Center Hamburg-Eppendorf. De la publicació d'aquest treball en voldria destacar dos aspectes claus: a) la realitat de la qualitat organitzativa dels comitès de tumors, i b) com aquests comitès contemplen les preferències dels pacients.

a) Qualitat organitzativa dels comitès de tumors

La primera constatació que fan els observadors és que la majoria dels membres dels comitès de tumors són metges en posicions sènior i, en canvi, la presència de metges joves és escassa. En cap cas han detectat la participació d'altres professionals, també importants per als pacients oncològics, com infermeres o psico-oncòlegs. Els investigadors creuen que la influència jeràrquica dels membres claus dels comitès i la necessitat de tancar molts casos en poc temps són factors limitants per al treball multidisciplinar productiu i de qualitat. Resumint, l'observació constata que s'acostumen a aplicar de manera sistemàtica guies i pautes amb escassos marges per a altres consideracions.

divendres, 5 de febrer de 2016

'Curar' en excés perjudica seriosament la salut

El mercat dels serveis de salut es diferencia molt del mercat convencional: mentre que resulta acceptable suposar que el consumidor està informat quan compra un bé material, no passa el mateix quan els consumidors esdevenen usuaris dels serveis de salut.

Aspectes com la incertesa del pacient respecte l'evolució de la malaltia i els efectes del tractament o les conseqüències que la seva malaltia pot tenir en la societat i en el seu entorn, així com el tipus de sistema de provisió (públic o privat), constitueixen imperfeccions o fallades de mercat que li atorguen certa complexitat.

En l'article de referència que el pare de l'economia de la salut, Kenneth Arrow, va publicar el 1963 a la revista American Economic Review titulat “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" afirma que, a causa de la informació asimètrica i imperfecta, es produeix una delegació del pacient en el metge en relació a la presa de decisions, que no és compatible amb l'objectiu de maximització d'ingressos o beneficis dels proveïdors de serveis de salut, ja que els professionals faran tot el tècnicament possible perquè el pacient mantingui la relació de confiança.

dilluns, 1 de febrer de 2016

Buurtzorg, un projecte de treball infermer amb estratègia d'oceà blau








Ara fa 10 anys, el panorama de l'atenció domiciliària de les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes a Holanda seguia un esquema burocràtic basat en el treball infermer per una banda, el social per l'altra, a més de les actuacions de suport domiciliari ofert per empreses, moltes d'elles del món de la neteja. Jos de Blok, un infermer comunitari, insatisfet amb aquest model fragmentat, va agafar la motxilla de l'emprenedor, va reunir un petit grup d'infermeres amb les quals compartia visió i van discutir tant com els va caler sobre un nou model d'atenció basat en les necessitats reals de les persones. En una entrevista, Jos de Blok diu: "El que volia demostrar era que si ets una bona infermera, hauries de saber posar el focus en la relació per construir lligams de confiança amb els pacients amb l'objectiu d'aconseguir que visquin amb la màxima independència que els sigui possible."

Així va ser com va néixer Buurtzorg (que vol dir atenció domiciliària en holandès), una petita empresa de treball infermer comunitari (veure el post "Buurtzorg Netherlands: més poder per a les infermeres"), en connexió amb els metges de família, basada en l'auto-responsabilització de les infermeres, l'autonomia del seu treball i l'obtenció de la màxima implicació i independència possible dels pacients. Avui Buurtzorg és una empresa sense afany de lucre, que té contractades 8.000 infermeres, atén 65.000 persones, genera un 8% de beneficis que reverteixen en la pròpia organització, té una taxa d'absentisme del 3% (la mitjana holandesa és del 7%) i uns nivells molts elevats de satisfacció del usuaris. Si hi està interessat/da, és molt recomanable que consulti el case-study "Home Care by Self-Governing Nursing Teams: The Netherlands' Buurtzorg Model" publicat per The Commonwealth Fund.


El model Buurtzorg

El model que coneixem de treball domiciliari per a persones amb necessitats sanitàries i socials complexes està fragmentat: cada professional actua d'acord amb les seves competències, sovint seguint un pla global (tot i que no sempre), i cada empresa (o institució) avalua els treball dels seus professionals en base a les càrregues de treball. La disrupció de Jos de Blok va consistir a pensar en un model en el qual equips de 10-12 infermeres es fan responsables de tots els serveis domiciliaris de 50-60 pacients. Les infermeres de Buurtzorg treballen amb la màxima autonomia, no tenen controls de gestió, només de resultats, i en comptes de gerents, disposen del suport de coaches.


Model Wagner versus model Buurtzorg

El Dr. Edward Wagner és un metge de família nordamericà que, cansat de veure com metges de molta experiència es perdien pel laberint de la medicina fragmentada quan tenien entre mans un cas complex de multicronicitat, va desenvolupar un model organitzatiu que, de manera integrada, hauria d'oferir processos clínics efectius a persones més coneixedores i implicades en el maneig de la seva pròpia salut (veure el post: "Model de crònics: les claus wagnerianes"). Quina és la diferència entre el model Wagner i el model Buurtzorg? Doncs molt senzilla: l'estratègia de l'oceà blau (veure el post: "Els pacients crònics complexos i l'estratègia de l'oceà blau"). El model Wagner il·lumina a tots els professionals que desitgen coordinar més les seves actuacions en bé dels pacients, però, en canvi, a la majoria dels que el segueixen, els costa molt visualitzar una estratègia d'oceà blau, més enllà del seu mar atenallat per nivells assistencials, competències institucionals i especialitats mèdiques. En canvi Jos de Blok, no només va dissenyar un model d'atenció domiciliària, sinó que va generar una petita empresa, va començar a oferir un servei que tothom va captar que aportava valor afegit i de sobte es va trobar navegant per un oceà blau.

Buurtzorg, des del discurs infermer més comunitari i més integrador, ofereix una estratègia d'oceà blau. En resum: menys teoria i més estratègia.

Posted by Jordi Varela, editor