dilluns, 28 de desembre de 2015

Polítiques públiques: els resultats importen (o haurien d'importar)


Vaig sentir Víctor Lapuente en dues ocasions parlant de polítiques públiques i la seva capacitat analítica em va encantar. Per aquest motiu, aquests dies de festa he aprofitat per llegir el seu últim llibre "El retorno de los chamanes". Lapuente, doctor en ciències polítiques per la Universitat d'Oxford i professor de la Universitat de Göteborg, en aquest treball defensa la tesi que diu que la retòrica del xaman divideix la societat i paralitza el progrés, mentre que el de l'exploradora (sempre ho escriu en femení) uneix la comunitat i estimula l'avenç.

La Nova Gestió Pública (NGP)

Els principis de la NGP estan basats en resultats, i per això els gestors públics haurien de tenir més llibertat, més poder i més responsabilitat. En aquest model de gestió dels serveis públics, preponderant en els països nòrdics, el poder de l'Administració es fragmenta i afavoreix que les iniciatives flueixin des de la base, amb la finalitat de potenciar el treball en equip, la participació i els mecanismes de prova i error. És un model que facilita que les exploradores analitzin resultats i proposin millores basades en com funcionen les coses en entorns reals.

divendres, 25 de desembre de 2015

El futur de la HCE són les apps



A l'edició 2015 del Mapa de Tendències de TicSalut, presentat el passat 18 de desembre, es va anunciar la digitalització total de les històries clíniques electròniques (HCE) en els quatre nivells assistencials (hospitalària, primària, salut mental i sociosanitària) a Catalunya.




dilluns, 21 de desembre de 2015

Implicant els pacients en la definició de resultats







Els resultats en salut (outcomes) són el dorado de la gestió clínica. Els sistemes d'informació han après a catalogar (GRD) i a estratificar (CRG) amb la finalitat d'ajustar la pràctica clínica a les necessitats de cada procés. Els programes de qualitat ofereixen indicadors que alerten d'accions que podrien augmentar la seguretat dels pacients. Els models de pagament, per la seva banda, van a la cerca de premiar l'obtenció de resultats (P4P). És per tant evident que el repte dels sistemes sanitaris és esbrinar com aconseguir que les seves activitats aportin valor a la salut de les persones i, en aquest punt, és on comencen els problemes, degut a que molts dels outcomes (com les supervivències) estan massa influenciats pel determinants no sanitaris, però també pel sobrediagnòstic.

La categorització d'outcomes proposada per Michael Porter clarifica, però no ofereix totes les respostes, donat que els pacients tenen molt a dir quan es parla de resultats sobre la seva pròpia salut. Posem per exemple una dona a qui se li diagnostica un càncer de mama. Per ella conèixer la supervivència a cinc anys de les opcions terapèutiques que se li ofereixen és una mesura de resultat de primer nivell (tier 1). Ara bé, si la probabilitat de supervivència és elevada, podria ser que la pacient comencés a interessar-se pel risc de limfedema (tier 3), ja que aquesta complicació del tractament pot afectar-li la qualitat de la seva vida.

divendres, 18 de desembre de 2015

La ciència mèdica ha avançat tant que ja gairebé no queda ningú completament sa






Reprenent el meu últim post sobre l'oportunitat biològica de morir, he volgut compartir algunes hipòtesis en aquest espai. El títol del present post prové d'una cita de l'escriptor britànic Aldous Huxley. Sí, l'autor d'"Un món feliç". La frase em remet a reflexionar sobre com hem passat d'una visió gestàltica del pacient a una fragmentació tal que no ens permet veure el malalt i el seu moment vital tal com ell mateix ho veu.

En primera instància, hem aconseguit deixar de morir comunament per malaltia aguda. Ni l'infart ni l'ictus ni les infeccions. Fins i tot el càncer i la SIDA s'han cronificat. Anem augmentant la prevalença de persones que han superat una lesió d'òrgan diana o bé que conviuen amb el càncer i, amb això, van recollint pel camí més malalties, més medicaments i noves complicacions. Ha nascut el pacient pluripatològic, ha nascut la complexitat i en això que ha arribat la senectut.

Des del punt de vista professional, al pacient l'atenem des de la medicina de família, la cardiologia, la pneumologia, el fisioterapeuta, la infermera, el farmacèutic, la gestora de casos, l'internista o el geriatre en els ingressos; a més de l'urgenciòleg, l'ambulancier, els auxiliars, el dietista, la treballadora social, el psicòleg, el neuròleg.... No ens falta ningú, oi?



dilluns, 14 de desembre de 2015

+ Implicació dels professionals = + Seguretat per als pacients








Si els checklists han demostrat que salven vides, per què està sent tan difícil la seva implantació?” Amb aquest titular, Nature es fa ressò d’una contradicció que, per entendre-la, convindria anar als orígens de la curta història dels programes de la seguretat del pacient, on hi trobarem dos referents mítics. El primer és un estudi dut a terme a 108 UCI de Michigan (Pronovost 2006) que va demostrar que un simple checklist que comprovava, entre altres accions, que els professionals que havien d’inserir una via s'havien rentat les mans apropiadament i que la pell de l'entorn de la incisió estava correctament desinfectada, gairebé feia desaparèixer les bacterièmies (d’aquí la denominació dels programes de bacterièmia zero). L’altre referent és un estudi pilot de 8 hospitals (Haynes 2009) que va demostrar que un checklist quirúrgic reduïa complicacions i mortalitat de manera significativa. Aquests resultats van esperonar al cirurgià Atul Gawande a escriure “The Checklist Manifesto”.

A partir d’aquest excel·lent punt de partida, la majoria de governs, i la mateixa OMS, van regular els checklists com un instrument per garantir la seguretat dels pacients, però la segona onada d'estudis no va confirmar l’optimisme inicial. Per posar dos exemples: una iniciativa britànica que va voler replicar els resultats de Pronovost amb el checklist per evitar bacterièmies (Matching Michigan, Bion 2013) no va aconseguir replicar resultats, i un estudi a Ontario (Urbach 2014) tampoc va obtenir les reduccions de complicacions i mortalitat del treball inicial del checklist quirúrgic de Haynes i Gawande (veure post "Checklist quirúrgic, una garantia qüestionada").

divendres, 11 de desembre de 2015

Llum als ulls i força al braç






En el darrer número de la revista del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona es planteja a sis col·legues una qüestió molt important: quins són els tres temes més importants que cal abordar en l’àmbit sanitari? Hi he donat moltes voltes i, amb franquesa, em sembla que no sabria què contestar. Cadascun dels temes que suggereixen els col·legues enquestats donaria per a un debat en profunditat: paper de la ciutadania, models integrats d’atenció a la cronicitat, finançament, remuneracions, recerca, respecte per la feina dels professionals, etc.

Davant la meva incapacitat per identificar cap tema concret he fet un pas enrere i m’he preguntat, quines haurien de ser les condicions per poder abordar els temes importants? Què necessitem per poder abordar temes importants?

El darrer vers del poema El cant de la senyera, de Joan Maragall (1860-1911), diu “llum als ulls i força al braç”. Potser estirant aquest fil podré contestar la pregunta. “Llum als ulls” es pot interpretar com a “lucidesa” i “força al braç” com “energia”.

La lucidesa en el món sanitari, entesa com la capacitat de comprendre les coses, no pot ser individual. El lúcid aïllat pot ser un geni (no passa cada dia), però en mols casos esdevé simplement un il·luminat. La lucidesa és la suma de moltes idees, en el marc d’un procés crític i iteratiu, que porta a comprensions provisionals de la realitat. La suma de lucideses ajuda a identificar els temes importants i a triar el camí.

dilluns, 7 de desembre de 2015

Més quantitat o més qualitat de vida?








Els dispositius d'assistència ventricular, VAD, o LVAD si es refereixen al ventricle esquerra (els més habituals), són instruments implantables que ajuden a bombejar la sang en situacions en les quals la força de l'ejecció ventricular està molt compromesa. En alguns casos la implantació d'un LVAD facilita l'espera d'un trasplantament cardíac, però en altres s'adopta com a solució definitiva. El preu del dispositiu està al voltant dels 150.000 dòlars, mentre que el cost per QALY (cost per any de vida guanyat) està entre 200.000 i 400.000 dòlars. Els estudis de cost-efectivitat encara no afinen massa, però el rang dels imports documentats està ara per ara massa per damunt dels 30.000 dòlars de la renda per càpita espanyola. Recordi'n que l'OMS va introduir el criteri de considerar que un tractament és cost-efectiu quan no supera el triple de la renda per càpita d'un país.


A propòsit de l'implant de LVAD a persones amb insuficiència cardíaca en fase de final de vida, Health Affairs ha publicat el cas de Richard i Brenda, dins de la secció Narrative Matters. Segons escriuen les autores de l'article, quan els metges van plantejar a Richard l'eventualitat d'un dispositiu LVAD, com un últim recurs per allargar-li la vida a canvi d'acceptar la probabilitat d'algunes complicacions, tant ell com la seva dona no ho van dubtar. Volien lluitar, volien fer tot el possible. Després va venir un període molt difícil per a Richard, però també per a Brenda, amb vuit hospitalitzacions en sis mesos, que van incloure dues intervencions addicionals per sengles recanvis dels dispositius degut a que s'embussaven, una paràlisi de cordes vocals motivada per les intubacions i diverses infeccions subcutànies. Finalment Richard no va superar un postoperatori llarg, reincident i dolorós.

divendres, 4 de desembre de 2015

Salut mental: entre massa i massa poc





El tweet escollit aquesta setmana ens envia a la pàgina web de Crazywise, un moviment social que reclama més oportunitats per a la rehabilitació dels pacients amb malalties mentals. L'autor del post, que tracta del sobrediagnòstic (però també de l'infratractament) a la salut mental, és el Dr. Allen Frances, professor emèrit del Departament de Psiquiatria i Ciències de la Conducta de la Universitat de Duke.

dimecres, 2 de desembre de 2015

Els mercats públics, un recurs més de salut pública




Seguint amb la temàtica d’explorar possibles recursos de salut pública i després de parlar de les oficines de farmàcia, volia parlar ara dels mercats públics com un recurs més de salut pública. Als Estats Units sembla que tenen clar que els mercats locals poden desenvolupar un paper molt important en comunitats marginals i ajuden a combatre problemes com l’obesitat infantil, ja que actuen com un punt d’informació sobre salut. Creuen que els mercats milloren l’accessibilitat de la població a fruita i verdures fresques, sobretot en zones marginals on sovint no hi ha botigues que en venguin. També opinen que són un punt de reunió de la comunitat i per tant poden ajudar a reduir l’aïllament social.