dilluns, 29 de juny de 2015

Vagues de metges i congressos mèdics = menys mortalitat








En una vaga de metges a Israel, l'any 2000, els enterramorts van notar que la feina els va baixar a les àrees on la vaga es va seguir, mentre que es va mantenir igual a les que els metges no s'hi van adherir. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, va atribuir el fenomen a l'aturada de la cirurgia programada, la qual probablement aporta millores de certes dolències, però que, per ella mateixa, pot generar complicacions i mortalitat. Uns anys més tard, el 2008, en una revisió sistemàtica de 156 treballs que havien analitzat l'impacte sobre la mortalitat de diverses vagues de metges arreu del món, "Doctors' strikes and mortality: a review", es va considerar demostrat que durant les vagues de metges la mortalitat poblacional o bé es manté o baixa, però mai puja. Els autors del treball, com l'editora jueva, també pensen que el fenomen és una mesura indirecta de la sobreactuació quirúrgica tan habitual a la pràctica clínica que, curiosament, es mostra quan l'activitat programada cessa dràsticament durant un període determinat.

divendres, 26 de juny de 2015

Recerca biomèdica: crisi de model





Jordi Camí, Director del Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona i de la Fundació Pasqual Maragall, a través del tweet seleccionat, ens alerta del comentari fet per Richard Horton, editor de The Lancet. "Molt del que es publica és incorrecte", avisa l'editor, cosa que fa reflexionar d'allò més, sobretot venint de qui ve. En el món de la biomedicina es detecta preocupació, com expressa Horton. Alguns investigadors tenen conflictes d'interessos, però molts altres no i, aquests, de bona fe, senzillament estan immersos en una cultura on tots els paràmetres van en contra de la pràctica d'una recerca basada en la qualitat i l'ètica.

dimecres, 24 de juny de 2015

Revisant els clàssics: idees per transformar el sistema sanitari








El grup musical Els Amics de les Arts referint-se a Shakespeare en la seva cançó "A punt Shakespeare" diu: "Com pot ser? Com ho fa? Com un vers que porta escrit 400 anys pot estar parlant clarament de mi? Qui ho sap fer? És humà? Qui té el do?". En sanitat, els autors i els articles clàssics també fa temps que ens inspiren sobre la necessitat de canvi i de com abordar-lo.

Com citava en el meu anterior post, Michael Hammer i James Champy plantejaven, al voltant de 1980, la reenginyeria de processos en les organitzacions perquè "Estem entrant en el segle XXI amb companyies dissenyades al segle XIX per treballar al segle XX; necessitem alguna cosa completament diferent".

Aquests autors introdueixen conceptes totalment aplicables al nostre sistema sanitari. El diagnòstic és senzill i compartit: tenim un sistema dissenyat fa dècades, fragmentat, més orientat a resoldre els processos aguts que la cronicitat, i en el qual els sistemes d'informació són un resultat d'aquesta fragmentació organitzativa, i ajuden poc.

dilluns, 22 de juny de 2015

RCP per a persones grans: el miratge dels nombres








New England Journal of Medicine va publicar el març de 2013 un estudi promogut per un grup d'investigadors de la American Heart Association. Es tracta d'un treball fet amb una mostra de 6.972 persones majors de 64 anys que havien estat donades d'alta en el període 2000-2008 després d'haver sobreviscut a una aturada cardíaca durant aquella hospitalització. Segons el treball, el 58,5% dels pacients continuaven vius un any després de l'alta. Els resultats, però, eren significativament pitjors en el subgrup de majors de 84 anys (49,7%) i en els que havien patit seqüeles neurològiques severes (42,2%) o havien quedat en coma vegetatiu (10,2%). Les conclusions d'aquest estudi, per tant, són favorables per a la pràctica de la reanimació cardio-pulmonar (RCP) durant les aturades cardíaques de la gent gran. GeriPal, un blog de geriatria i atenció pal·liativa els va representar en la "icon-box" que poden observar més amunt.

divendres, 19 de juny de 2015

+ Qualitat del treball infermer = + Seguretat del pacient






El tweet de @EnferEvidente ens condueix fins a un article de la revista "HealthLeaders" que explica que, a Colorado, tots els hospitals estan obligats a passar cada dos anys el test PES-NWI (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index). Es tracta d'una enquesta de 31 preguntes que té per finalitat mesurar la qualitat del treball infermer i la seva implicació en el procés clínic. El qüestionari pretén conèixer aspectes com, per exemple, si les infermeres poden fer propostes, o denunciar errors, a les unitats on treballen, sense cap mena de temença, o si tenen prou temps per fomentar una relació profitosa amb els pacients, o si són consultades a l'hora de prendre decisions organitzatives que les afecten, entre altres aspectes d'aquest estil. Diu l'article que, quan els resultats de PES-NWI d'un hospital són pobres, això es relaciona amb problemes estructurals de seguretat dels pacients, que s'acaben mostrant als registres de caigudes, úlceres de decúbit o infeccions, per posar tres exemples.

dimecres, 17 de juny de 2015

Hipòcrates, hipòcrites!






En aquesta columna intento comentar obres d’alta qualitat cinematogràfica que, a l’hora, puguin vincular-se a temes del nostre interès. Però no sempre es possible assolir els dos objectius. Hipòcrates (Hipoccrate, 2015) del director i metge Thomas Lilti n’és un exemple. Hipòcrates revisa de manera simple i simplista la trajectòria d’un resident de primer any que comença la rotació al servei de medicina interna dirigit pel seu pare, on coneixerà a Abdel, un metge algerià que rota per aconseguir la convalidació del títol.


dilluns, 15 de juny de 2015

Mesurar resultats en salut continua sent molt complicat








Per poder avaluar les institucions sanitàries en funció del valor que aporten cal mesurar resultats en salut, però els esforços per aconseguir-ho estan donant fruits descoratjadors. Les iniciatives de pagament per objectius van a la deriva en un oceà d'indicadors que no acaben de traduir-se en res massa operatiu. Per posar alguns exemples, als EUA, CMS (Medicare i Medicaid) maneja quasi mil indicadors per promoure nous models de finançament (veure a Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") i, no tant lluny, al darrer informe de la Central de Resultats de Catalunya (AQuAS) s'hi comptabilitzen més de 300 indicadors. Tot fa pensar que els excessos d'informació no aportaran llum si abans no som capaços d'aclarir què vol dir aportar valor a la salut de les persones i, per fer-ho entenedor, aniria va bé distingir entre dues aproximacions diferents:

divendres, 12 de juny de 2015

Mintzberg: l'epidèmia de gestionar sense sentiments



En el seu twog (tweet to blog), el veterà professor reflexiona sobre com canvien les coses, i els resultats, quan es gestiona amb implicació o quan només es fa per quadrar el números. La diferència és tan evident que no malmetré el temps del lector posant exemples. De fet, no cal ser coach per adonar-se, cinc minuts després d'haver entrat en un servei, de si els professionals estan ben dirigits o no.

dimecres, 10 de juny de 2015

Dades al servei de la salut





La  setmana passada va tenir lloc als Estats Units el Health Datapalooza, la conferència anual de referència sobre l’alliberament de dades de salut. O el què es coneix per open health data o dades obertes de salut. Més de 2.000 participants, acadèmics, emprenedors, empresaris i representants d’agències governamentals es van trobar a Washington durant tres dies per cercar maneres efectives d’utilitzar les dades de salut per millorar la salut dels pacients.

El moviment per les dades de salut als Estats Units va començar amb l’empenta de l’administració Obama quan l’any 2010 l’Institute of Medicine i el U.S. Department of Health & Human Services impulsaren la Health Data Initiative. El propòsit era clar: posar a disposició del públic, de manera gratuïta, online i en format descarregable, les enormes quantitats de dades de les que disposa el Departament de Salut (taxes d’obesitat, hospitalitzacions evitables o determinants de salut...) per tal que emprenedors d’arreu desenvolupessin aplicacions (mapes de salut comunitària, buscadors de proveïdors, jocs educatius, eines analítiques, etc.) útils per prendre millors decisions i millorar la salut.

dilluns, 8 de juny de 2015

L'ànima de les institucions sanitàries








Els grups professionals, com els grups en general, tenen ànima, o valors, com es diu ara. Però sempre que aquests valors s'intenten escriure, als grups els costa molt trobar les paraules que expressen allò que els uneix, allò que els fa dir: "aquesta no fallarà, és dels nostres." Quan els professionals estan immersos en un projecte engrescador, o quan treballen en un equip on calen poques paraules per entendre's, la majoria ho sap apreciar, sobre tot si un canvi laboral els porta a un altre lloc on la gent compta les hores que falten per plegar.

"The Sprit of the Clinic"

Hi ha institucions sanitàries, poques, que han esmerçat esforços a preservar la seva ànima, coneixedores de la fragilitat de la pervivència dels valors. Què poc que dura l'excel·lència d'una unitat, forjada a base d'esforç, amb l'arribada d'un nou responsable que veu les coses al revés de com es feien. Per aquest motiu, sempre m'ha admirat la consistència de la governança de Mayo Clinic, una institució creada el 1892 pels germans Mayo, que ha superat amb èxit dos reptes gegants: el relleu generacional i l'entrada de capital aliè (per més detalls veure post de 22 d'abril de 2013). Val a dir, en reconeixement de Mayo Clinic, que la majoria d'experiències comparables no han superat els reptes de la supervivència dels valors, ni als EUA ni enlloc. I com s'ho han fet, els de Mayo? Doncs és tan senzill com complex: "The Spirit of the Clinic" és qui marca la carrera professional i els ascensos; per altra banda res massa diferent a com les grans religions han sobreviscut mil·lennis.

divendres, 5 de juny de 2015

La pràctica de l'evidència i la medicina de família






El tweet del Dr. Josep Vidal Alaball ens condueix al blog del New England on un periodista pregunta a tres metges de família quines són les dificultats que tenen per abandonar pràctiques clíniques de poc valor, en concret en relació a les 15 recomanacions que la American Academy of Family Physicians (AAFP) ha aportat a Choosing Wisely (veure el post de 6 de maig de 2013).

dimecres, 3 de juny de 2015

Salut poblacional, Stephen Shortell i TIC









Fa uns dies en Jordi Varela publicava el seu editorial sobre "La salut de la població més enllà de la integració de serveis" arrel d'un excel·lent document de la King's Fund. La veritat és que no sempre apareixen bones notícies sobre l'evolució dels models sanitaris, tot i que potser seria millor parlar de "frameworks" en el terreny de la salut. El tema em sembla tan potent que, obviant els aspectes conceptuals que ja s'han comentat, voldria aprofitar-ho per aportar alguns aspectes lligats als sistemes d'informació.

L'avenç en conceptes com Health Maintenance Organizations i Accountable Care Organizations han confluït amb l'evolució del gran potencial dels sistemes d'informació i el tractament de dades que s'ha desenvolupat durant els últims anys, i en aquest punt ens trobem amb alguns dels millors ideòlegs sobre sistemes sanitaris d'aquests temps, per exemple Stephen M. Shortell qui, entre d'altres destacats aspectes curriculars, és degà emèrit de l'Escola de Salut Pública de la Universitat de Califòrnia - Berkeley, discutint sobre eines TIC i continguts. Per això suggereixo la lectura de dos articles de Shortell. El primer d'ells, "A bold proposal for Advancing population health", que va ser publicat com discussion paper per part de l'Institute of Medicine, desenvolupa el model conceptual i suggereix l'evolució futura del sistema de pagament i finançament sanitari cap a un capitatiu de la salut i no de la malaltia, més transversal entre assistència sanitària, salut pública i serveis comunitaris. Shortell emfatitza el problema de les barreres culturals dels professionals davant aquesta aproximació, com ja comenta Varela en l'editorial de referència. En el segon article, Yasnoff, Shortliffe i Shortell, "A Proposal for Financially Sustainable Population Health Organizations", proposen la creació de bancs d'informació sanitària que unifiquin sota la gestió del propi pacient la història clínica electrònica, la personal i la salut poblacional, una aproximació que segur marcarà tendència.

dilluns, 1 de juny de 2015

Contra medicalització excessiva, més atenció primària








Atul Gawande, cirurgià i autor dels llibres "The Checklist Manifesto" i "Being Mortal" entre altres, ha publicat un article a The New Yorker, "Overkill", que parla de les pràctiques clíniques desproporcionades, especialment les del seu país, EUA. Es tracta d'un escrit llarg, i ben documentat, que m'agrada comentar en aquest post per dos aspectes que crec rellevants donat que poden ajudar a combatre l'epidèmia de sobrediagnòstic i de sobreactuació mèdica. La primera qüestió que planteja el Dr. Gawande és una consideració organitzativa sobre distracció de recursos, i la segona és una proposta per no equivocar-se a l'hora de prioritzar pressupostos.



L'activitat preventiva i el treball clínic quotidià

La casuística que es veu avui en els consultoris ha canviat dràsticament amb l'impacte dels programes de prevenció secundària i la medicalització dels factors de risc. Ara les agendes dels metges, i especialment les dels metges de família, s'omplen de persones sanes que tenen por d'emmalaltir, activitat que no només consumeix temps mèdic sinó proves diagnòstiques, medicaments i derivacions a especialistes (si els interessa aquest tema no es perdin el llibre "The patient paradox" de la metge de família escocesa Margaret McCartney). Consideracions de costos a part, els recursos sanitaris estan massa ocupats en l'atenció a persones sanes i massa poc en l'abordatge de la complexitat clínica d'alguns pacients que el que necessiten de debò és treball multidisciplinar i integració de serveis.