divendres, 29 de maig de 2015

Riscos de la prevenció i obscurantisme





El Dr. Josep Vidal Alaball ens porta a un article del blog del BMJ redactat pel Dr. Carlos Martins, metge de família portuguès, que ens avisa que, al seu país, la majoria de les persones estan convençudes que s'haurien de fer analítiques anuals, o fins i tot altres proves d'imatge, com a mecanisme de prevenció de malalties. Ho hem d'admetre, la idea de la bondat dels controls preventius està estesa entre la població, i això distorsiona l'activitat clínica dels consultoris.

dimecres, 27 de maig de 2015

El dream team d'Atenció Primària a Europa


El passat mes de febrer OMS Europa va publicar "Building Primary Care in a changing Europe". Es tracta d'un document molt ben elaborat per un elenc de primeres espases (Kringos, Boerma, Hutchinson i Saltman) a partir de la informació recopilada en el projecte europeu PHAMEU (Primary Healthcare Activity Monitor in Europe) que recollia indicadors d'estructura, procés i resultat de tots els països de la Unió Europea facilitats per punts de contacte locals ben acreditats (al nostre país IDIAP). El projecte ha estat cofinançat per la Comissió Europea i recolzat per OMS Europa, el European Forum for PrimaryCare, la European Public Health Association i la European General Practice Research Network.

El document analitza les virtuts i defectes de les múltiples configuracions d'Atenció Primària existents a Europa, superant les classificacions habituals de sistemes Bismark versus Beveridge, amb la intenció de relacionar-les amb el seu rendiment i resultats per elaborar rànquings de països. Als primers classificats se'ls considera com que posseeixen un atribut d'una Atenció Primària "forta".

dilluns, 25 de maig de 2015

Integració de serveis socials i sanitaris: 3 problemes i 3 propostes








L'envelliment de la població té moltes lectures, algunes d'elles molt positives, com per exemple que cada cop hi ha més afortunats que poden viure més anys de manera força saludable, però també n'hi ha de problemàtiques com és l'augment de la combinatòria de cronicitats i de deprivacions socials, i l'arribada de moltes persones a estadiatges avançats de fragilitat geriàtrica. I en aquest punt és on els models de provisió de serveis, tal com s'han anat consolidant a les darreres dècades, comencen a donar respostes molt insatisfactòries. Els governs ho saben i, per aquest motiu, estan llençant iniciatives per abordar la cronicitat i la fragilitat de manera més efectiva, però aquests programes sovint topen amb dificultats polítiques, resistències al canvi i burocràcies difícils de superar.

De tot el que he vist en aquesta matèria, crec que els britànics són els més agosarats, i per això he triat l'informe de la "Comission on the future of health and social care in England" publicat per King's Fund, perquè sintetitza molt bé quins són els problemes dels models actuals i quines són les propostes que s'han de posar a la taula.

divendres, 22 de maig de 2015

Els reptes de la telemedicina






En un article al NEJM, Jeremy Kahn, intensivista de la University of Pittsburgh, analitza els reptes de la telemedicina, entesa com l'assistència mèdica no presencial. Avui ja hi ha diversos camps en els quals la telemedicina està consolidada, com en el radiodiagnòstic o la dermatologia; però també n'hi ha d'altres que les experiències són prometedores, com els teleictus o de telecrítics, programes que responen a models que permeten que l'expertesa de certs especialistes pugui fer-se efectiva en hospitals remots que, d'altra manera, no podrien comptar amb els seus serveis. També hi comença a haver experiències de telemedicina entre metges de família i pacients, com les consultes asíncrones no presencials (el pacient, ja conegut presencialment, consulta via mail segur, i el diàleg mitjançant missatges escrits amb el metge s'enregistra a la història clínica), o bé consultes per videoconferència entre metges i pacients amb limitacions de mobilitat.

dimecres, 20 de maig de 2015

Medicina de precisió, medicina personalitzada i medicina centrada en la persona









En els últims anys hem sentit utilitzar amb freqüència el terme medicina personalitzada referint-se a la utilització de la creixent comprensió de la variabilitat genètica en medicina per realitzar estratègies de prevenció i diagnòstics més precisos i tractaments més segurs i efectius per a cada individu.

He de confessar que l'ús de l'adjectiu "personalitzada" referint-se a la individualització dels tractaments en funció de les característiques genètiques de cada persona, sempre m'ha produït certa incomoditat perquè em sembla que la persona és molt més que la seva informació genètica, per precisa que aquesta sigui.

Per aquest motiu em va alegrar sentir el terme medicina de precisió en relació a la nova iniciativa de l'Administració Obama anunciada en el seu discurs de l'Estat de la Nació del 20 de gener passat (veure post Avenços en gestió clínica del 6 de febrer).

dilluns, 18 de maig de 2015

La salut de la població més enllà de la integració de serveis








Tots els sistemes sanitaris del món estan immersos en projectes d'integració de serveis amb l'objectiu de fer front al repte que els hi planteja l'augment de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica. A partir d'aquesta circumstància, King's Fund ha editat un document, "Population health systems. Going beyond integrated care", que es pregunta amb quina intensitat es dóna, també, la integració dels serveis de salut pública, donat que és en la millora dels determinants de la salut i en la prevenció dels riscos on es pot incidir de manera més efectiva perquè moltes persones envelleixin de manera més saludable del que ho fan ara.

El document de King's Fund selecciona 5 experiències de diferents països que, més enllà de la integració de serveis, arriben a l'acció comunitària: a) Kaiser Permanente, EUA, centrats en promoure activitat física i alimentació saludable; b) Nuka System of Care, Alaska, treball comunitari per reduir la violència domèstica; c) Gesundes Kinzigtal, Alemanya, grups comunitaris que fomenten l'esport i la promoció de la salut; d) Counties Manukau, Nova Zelanda, programes que posen l'accent en les millores saludables dels habitatges de tipus social; i e) Jönköping County Council, Suècia, grups de debat per fomentar la salut (life cafés, learning cafés).

divendres, 15 de maig de 2015

La decisió clínica compartida i l'empatia





L'atenció centrada en el pacient és un tema que s'ha posat de moda entre directius i polítics -diu el Dr. Víctor Montori en el blog de Mayo Clinic, al qual ens porta el seu propi tweet-. La idea de donar rellevància a les opinions dels pacients és bona i oportuna, però el repte de la qüestió el trobem en el treball clínic. Posem per cas la pràctica de la decisió clínica compartida. Molts pacients no se senten còmodes quan el metge els diu que, amb la informació que se'ls facilita són ells, o elles, els que han de decidir si operar-se o prendre una actitud expectant, o bé si haurien de provar amb una nova línia de quimioteràpia o demanar hora per veure el pal·liatòleg. "Doctor vostè és el que ha estudiat, i no jo", o bé "Si fos la seva mare, vostè què faria?". Per altra banda també hi ha molts metges que no veuen bé les noves tendències d'implicar els pacients en les decisions terapèutiques. Molts creuen, honradament, que el pacient no té totes les dades, o que no té capacitat per comprendre-les.

dimecres, 13 de maig de 2015

Desenredant el cabdell de la fragilitat per sortir del laberint de la discapacitat. Des de la detecció a la prevenció


Seguint un fil dAriadna que ens orienti a sortir del laberint de la complexitat lligada al envelliment i de la discapacitat, continuaré parlant de fragilitat, que ja vaig definir en el post Fràgil, esquerdat o trencat?. En aquell post, indicava com "fràgil" una persona amb aparent bona salut i funció general, però amb alteracions concomitants de diferents òrgans i sistemes, sovint sub-clíniques, que incrementen la susceptibilitat a davallar cap a la discapacitat en cas d'insults de diferent naturalesa (clínica, com una malaltia, o social, com una viudetat, etc). La detecció de fragilitat té com objectiu principal la prevenció, doncs està demostrat que fragilitat i discapacitat són reversibles.

En aquest nou post, intentaré avançar cap a la sortida del laberint, encara que pugui resultar fins i tot més complex que el repte de Teseu. La metàfora de la fragilitat i, més en general, del envelliment com un laberint minoic, no és casual: es tracta de fenòmens complexos, on múltiples sistemes i òrgans comencen a alterar-se a la vegada, es poden manifestar ja diferents patologies i començar a sumar tractaments farmacològics. La situació social de la persona i el seu entorn poden representar elements de fragilitat afegida. A part de coexistir, tots aquests factors acaben interaccionant, determinant un intricat cabdell de fils de diferents colors, realment difícil de destriar. És com si lenvelliment tendís a lentropia, com els cables elèctrics que, tots sabem, tendeixen a embolicar-se. Davant daquesta complexitat, és impensable estirar dun sol fil i pretendre que el cabdell es vagi pentinant. Per això receptes màgiques, com una suposada píndola per combatre lenvelliment, de moment han fracassat. Si volem obtenir resultats diferents hem de canviar denfocament, respecte al clàssic factor de risc - malaltia - tractament.

dilluns, 11 de maig de 2015

Instruments bàsics per a la gestió clínica








Per a l'elaboració d'aquest post he triat 9 referències bibliogràfics que, segons la meva opinió, han estat fites claus per al desplegament de metodologies i instruments que han conformat la gestió clínica tal com l'entenem avui. Per fer-ho més entenedor, he emmarcat aquestes fites dins de 5 períodes rellevants: la introducció dels conceptes de qualitat a la dècada dels 60, els protocols a la dels 70, el consens a la dels 80, l'evidència a la dels 90 i la seguretat dels pacients a la primera dècada del segle XXI.



Qualitat

Avedis Donabedian va publicar "Evaluating the Quality of Medical Care" l'any 1966*, document que va sentar les bases per a la introducció de metodologia avaluativa a la pràctica mèdica, fins llavors un assumpte reservat i obscur. Els tres conceptes proposats per Donabedian: a) acreditació d'estructures, b) avaluació d'indicadors de procés, i c) avaluació d'indicadors de resultats; han estat extremadament útils per a la modernització dels serveis sanitaris. Anys més tard, el mateix autor va publicar a Science "The quality of medical care", article que va difondre l'interès per la medició de la qualitat a tot l'univers de la pràctica clínica, més enllà de l'àmbit estricte de la salut pública i de l'administració sanitària.
*El link porta a una reedició de 2005, ja que l'original no està disponible. 

divendres, 8 de maig de 2015

Els mals de la medicina fragmentada





La geriatre Louise Aronson relata al Washington Post el cas d’una dona molt gran que rep l’atenció de múltiples especialistes: oftalmòleg, pneumòleg, uròleg i oncòleg, entre d'altres; i com a resultat de tanta activitat clínica pren 17 medicaments receptats per 5 metges diferents. La Dra. Aronson, que no coneixia la pacient, una tarda es va veure implicant-se en el cas degut a que en sortir d’una de les consultes, la dona no aconseguia que cap taxi atengués la seva crida. La doctora va veure com un parell de taxistes, en adonar-se de les evidents limitacions de mobilitat de la pacient, van fer-se el distret i van anar a la cerca de clients més lleugers. Commoguda, finalment va acompanyar-la ella mateix a casa seva, i un cop allà va observar que el que realment afectava la qualitat de vida de la dona eren la solitud i el dolor artrític que l'hi impedia pujar les escales de casa seva. La geriatre reflexiona, a l'article, que cap dels seus col·legues, d'altra banda bons especialistes, no havia estat capaç d’anar més enllà del tros de pacient que li tocava.

dimecres, 6 de maig de 2015

Viatge a Texas: l’experiència del pacient, David Crockett i JFK


Fa quasi quaranta anys que faig de metge i m’agrada la feina, encara. Em sento molt afortunat. Al cap de tant de temps encara hi ha alguna terra d’Anian (el pas del nord-oest) per descobrir. Quina sort! Per això vaig decidir anar a la Patient Experience Conference 2015 que organitza The Beryl Institute a Dallas (Texas). El viatge és llarg i vaig aprofitar per fer escala a San Antonio, per visitar un centre de malalties respiratòries.

Però, a més de les expectatives professionals del viatge, la “torna” també s’ho valia. Abans de començar la Patient Experience Conference 2015 vaig tenir ocasió de fer dues breus visites molt especials. A San Antonio hi ha les restes d’una misión denominada El Álamo, que es va fer famosa perquè va ser l’escenari de la batalla entre l’exercit mexicà i els texans, que maldaven per independitzar-se de Mèxic. Entre els defensors de El Álamo hi havia David Crockett (1786-1836) que va morir precisament en aquest lloc. Una història “menor”, que em retorna a la meva infantesa amb la pel·lícula “El Álamo” d’en John Wayne (1960).

La segona visita va ser a Dallas, al The Sixth Floor Museum at Dealey Plaza que descriu l’assassinat del president John F Kennedy (1917-1963), i vaig seguir el vídeo des de la finestra on va disparar Lee Oswald (1939-1963). Molta gent de la meva generació recorda perfectament què feia el dia que va saber que havien matat JFK, el 22 de novembre de 1963. Jo era a casa i recordo perfectament el silenci de tot l’edifici.

dilluns, 4 de maig de 2015

"Hospitalists": funcions i competències necessàries








No s'espantin, no es tracta ara de defensar una nova especialitat, sinó de pensar quines haurien de ser les funcions i les competències dels metges responsables de les plantes d'hospitalització, si el que es vol és millorar la seguretat, la qualitat i la continuïtat assistencial dels pacients ingressats.

L'any 1996 el Dr. Robert Watcher i el Dr. Lee Goldman van descriure per primer cop el terme hospitalist com un metge especialitzat en la pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com imprescindible per a l'organització de les plantes d'hospitalització als EUA, degut sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients ingressats sovint era un desori. Quasi vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de 30.000 metges hospitalists treballant a 3.300 hospitals.

En el video poden veure al Dr. Chris Addis explicant les principals aportacions dels hospitalists a l'atenció dels pacients ingressats, que en resum son: a) assumeixen la coordinació dels especialistes, b) saben comunicar al pacient les informacions clíniques de manera planera, c) garanteixen la continuïtat assistencial, i d) són el referent per als metges de família tant durant l'ingrés com en el transfer.

divendres, 1 de maig de 2015

Buurtzorg Netherlands: més poder per a les infermeres







L'any 2006, Jos de Blok, un infermer holandès, estava tan desesperat amb les limitacions del servei d'atenció domiciliària, que va crear un nou model, amb un petit grup de 4 infermeres, que es va caracteritzar per guanyar més protagonisme des de la professió infermera i així poder donar suport comunitari a les persones, més enllà de la tradicional visita de control i cures, sobretot en la comprensió de la malaltia, la reducció de la polimedicació i les dificultats de la navegació de les persones grans pel complex, i fragmentat, sistema sanitari. Les persones que reben les atencions de Buurtzorg mostren actituds més proactives per fer front als seus problemes de salut.