Rudy Giuliani, alcalde republicà de Nova York aquell fatídic 11 de setembre, en un míting electoral va dir: "Vaig patir un càncer de pròstata ara ja fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als cinc anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%." Cal aclarir que a EUA el cribatge del PSA està molt estès, mentre que al Regne Unit no. Segons Gerd Gigerenzer (el cas l'he extret del seu llibre "Risk Savvy"), les paraules de Giuliani encobreixen un gran error, perquè en realitat, encara que sembli una contradicció, la mortalitat per càncer de pròstata en els dos països és pràcticament la mateixa. Llavors, com pot ser que les supervivències siguin tan diferents? Per explicar-ho, Gigerenzer descriu dos biaixos que fomenten l'error intencionat del polític conservador:
El biaix de l'avançament (lead time bias)
Imaginem que un home britànic és diagnosticat de càncer de pròstata als 67 anys degut als símptomes propis de la malaltia i mor tres anys després, als 70 anys. La seva supervivència als 5 anys del diagnòstic és del 0%. Per altra banda, en un cas semblant, un home americà és diagnosticat precoçment als 60 anys, gràcies a un programa de cribatge, però mor també als 70 anys. La seva supervivència als 5 anys haurà estat del 100%, però en canvi haurà viscut tants anys com el britànic, amb la diferència que haurà hagut de suportar el tractament durant 10 anys, en canvi el britànic només ho haurà hagut de fer durant 3 anys.
El biaix del sobrediagnòstic
Ara imaginem 1.000 britànics diagnosticats de càncer de pròstata (sense cribatge) amb una supervivència als 5 anys del 44% (part de dalt del gràfic). En canvi a EUA (part d'abaix), per als mateixos 1.000 casos de càncer n'hauran aflorat uns altres 2.000 que correspondran al concepte de càncer no progressiu, que vol dir que s'han trobat cèl·lules canceroses, però que no evolucionaran, o que no ho faran amb prou força com per provocar la mort de la persona, i per tant seran 2.000 casos que artefactaran el càlcul de supervivència fins aconseguir el 81% que Giuliani va lluir en el seu míting polític. Però notin que per als dos col·lectius, el nombre de morts als 5 anys del diagnòstic és el mateix: 560. Les xifres, doncs, són molt clares, el cribatge del PSA no fa més que alertar munts d'homes que haurien viscut amb el seu càncer, però que no haurien mort a causa d'ell.
La resposta de Gigerenzer contra la manipulació: caixes d'icones (icon-boxes)
La fórmula comunicativa contra la manipulació de la informació que proposa el professor Gigerenzer és senzilla: mostrar sempre les dades en termes absoluts i representar-les amb icones. I com a mostra vegin com n'és d'útil la icon-box del cribatge de càncer de pròstata. A la columna de l'esquerra del gràfic es veuen representats 100 homes de més de 50 anys sense cribatge. Què els haurà passat al cap de 10 anys? Doncs que 20 hauran mort per qualsevol motiu, dels quals un per càncer de pròstata. I als del programa de cribatge? Ja ho veuen, el nombre de morts globals serà el mateix, dels quals també un serà a causa del càncer de pròstata, però en canvi els efectes colaterals del programa seran els següents: 2 homes patiran tractament innecessari (sobrediagnosticats) i 18 seran alertats falsament després de ser sotmesos a la inefable biòpsia. En resum, a igualtat en el nombre de morts, el cribatge del càncer de pròstata no fa més que promoure actuacions clíniques inapropiades. Els invito a que vagin a la pàgina web de Harding Center for Risk Literacy i busquin les icon-boxes o facts-boxes a la columna de la dreta. En trobaran 6 en obert i veuran que són molt útils per comunicar i aconseguir que les persones entenguin els riscos de certes decisions clíniques que els impliquen.
Jordi Varela
Editor
Quisiera dejar un comentario respecto al cribado con cáncer de próstata.
ResponEliminaNo es cierto que en Estados Unidos exista una campaña de cribado de cáncer de próstata ( CaP), de hecho es en este país donde nace el movimiento anti PSA hace años, siguiendo precisamente los argumentos expuestos en este artículo, y es precisamente en Estados Unidos, y por este motivo, donde después de años disminuyendo la mortalidad por CaP esta aumentando por primera vez des de los inicios de los 90.
La detección precoz del CaP, de riesgo intermedio y alto, supone un claro beneficio para el paciente, permitiendo llegar a tasa de curación libre de enfermedad ( SLE) superior al 90% a 10 años en casos organoconfinados.
Cuando hablamos de cáncer de próstata, hay que hablar en términos de SLE > 10 años precisamente por su larga evolución.Y mas importante aún , hay que valorar que no solo mejoramos la mortalidad, si no que también mejoramos la calidad de vida ( QV) de los pacientes. El estatus de paciente metastasico, puede prolongarse mucho tiempo y producir una merma importante de la QV.
En cuanto al coste/beneficio, solo remarcar que un paciente con CaP sin tratamiento curativo, consumirá 240.000 euros en sus últimos 4 años de vida, mientras que el coste del tratamiento curativo, es de unos 5.000 euros.

Llevamos años mejorando el proceso diagnóstico de nuestros pacientes, y actualmente disponemos de las herramientas necesarias para diagnosticar a los pacientes que se beneficiaran en términos de supervivencia y QV. Seguimos mejorando, para obtener la máxima información antes de la biopsia, Calculadoras de riesgo, PSA d, Biomarcadores, RMN MTP, ecografia microultrasonidos..

Una vez diagnosticado al paciente, nunca sobre tratamos, dentro de nuestras guías, consideramos como parte del tratamiento el “wacthful waiting “o “active surveillance” , pues valoramos al paciente de forma integral, valorando su esperanza de vida no solo ajustada a edad, si no también a comorbilidades.
Le dejo estos enlaces , donde podrá acceder a los diferentes informes del proyecto UOMO, y a toda la bibliografía al respecto.
https://uroweb.org/eu-must-do-more-on-prostate-cancer/
http://epad.uroweb.org/wp-content/uploads/EAU_policy-briefing_PSA.pdf
Quedo a su entera disposición para resolver cualquier duda al respecto, y ruego retire este articulo del temario. Aseverar hoy en día que e cribado del CaP no aporta mejorías, no solo en supervivencia si no también en QV, es un error.
Att: Jose Maria Prats
Urólogo
Aquest post està basat en els ensenyaments que Gerd Gigerenzer fa en el seu magnífic llibre, Risk Savvy, que et recomano vivament. Però si prestes atenció al contingut de l'article, veuràs que la idea és que el lector aprengui a analitzar el biaix de l'avançament (lead time bias), que correspon al biaix que conté el SLE que tu menciones, a més del biaix del sobrediagnòstic. L'article que m'has enllaçat està en el més pur estil americà intervencionista i precisament pretén que l'algoritme redueixi no només el sobrediagnòstic sinó també el sobretractament, que explícitament reconeix.
ResponEliminaL'assumpte tal com el veu el moviment right care és el següent:
a) American College of Preventive Medicine: Don’t routinely perform PSA-based screening for prostate cancer.
b) American Academy of Family Physicians: Do not routinely screen for prostate cancer using a prostate-specific antigen (PSA) test or digital rectal exam. For men who desire PSA screening, it should only be performed after engaging in shared decision-making.
c) Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria: No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
d) Projecte Essencial d'AQuAS: La determinació del PSA com a cribratge poblacional de càncer de pròstata no s’hauria de realitzar en no aportar beneficis en termes de reducció de mortalitat. Aquesta recomanació compta amb el suport de la Societat Catalana d'Oncologia, la Societat Catalana d'Urologia i la Societat de Salut Pública de Catalunya i Balears.
La manca d'impacte del cribatge del càncer de pròstata en la mortalitat, un cop s'ha calculat en base poblacional, queda molt ben graficat en el icon-box que he reproduït.
A tot això cal no oblidar que Richard Ablin, l'inventor del mètode per detectar el PSA, ha condemnat reiteradament el seu ús com a mètode de cribatge.
Em sap greu, però la teva petició que retiri l'article no la veig prou sustentada.
09:11
Actualment,el moviment right care, està integrat dintre de les societats científiques, que son les valedores de la qualitat assistencial i de la excelència .
ResponEliminaAls link´s que li he adjuntat, surt tota la bibliografia al respecte i de la que emanen aquestes recomanacions.
Repeteixo, el cribatge amb PSA, fet seguint les guidelines de la europea d´urologia, no només redueix mortalitat, si no que millora la QV i es cost efectiu.
Si comparem en nombre a cribar i nombre a tractar, del cribatge de càncer de mama i Ca.P, podrà veure que surt millor en el CaP.