dimecres, 29 d’abril de 2015

Canvi d'imatge de l'analítica de sang







La intersecció de disciplines és un terreny fèrtil per a la innovació. I no em refereixo a les disciplines clàssiques, aquelles que compten amb facultats o departaments, sinó aquelles que com a molt tenen espai per a una assignatura. Són moviments de pensament recent que gaudeixen de la frescor de la novetat i la seva barreja obre grans possibilitats.

Em detindré d'una manera pràctica en la conjunció del pensament de disseny (design thinking) i la seva vessant visual (visual thinking) amb l'atenció centrada en el pacient i la seva derivada sobre l'experiència (patient experience). De la primera, vam tenir una dosi inicial a la columna d'en David Font sobre nous enfocaments per implementar millores. De la segona, en sentirem parlar en els propers mesos i posts, doncs arriba amb forces renovades.

Fa 5 anys, la revista Wired va publicar “The Blood test gets a makeover” on es mostrava visualment el pas per quiròfan de tres clàssics informes de laboratori: l'analítica bàsica, la de risc cardiovascular i el controvertit PSA. Centrem-nos en el de l'analítica bàsica. Així és la forma que tenia abans del procés de transformació, no molt diferent del que utilitzem habitualment:

dilluns, 27 d’abril de 2015

Gestió clínica moderna: els fonaments






 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna


Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

divendres, 24 d’abril de 2015

La sostenibilitat dels hospitals comarcals






Al blog de Kevin Pho ha aparegut un article del Dr. Robert Pearl amb unes reflexions a partir d'una informació: en els darrers 5 anys, a EUA, més de 40 hospitals comarcals han hagut de tancar per inviabilitat econòmica i tècnica. Com ha passat a molts països, allà també hi va haver, durant les dècades passades, subvencions i proteccions especials per promoure la construcció d'hospitals comarcals que oferissin serveis sanitaris propers a les persones que no rebien les prestacions, sempre més avançades, dels ciutadans metropolitans. Però ja ben entrats al segle XXI, algunes tendències fan trontollar les polítiques sanitàries de proximitat. Vegem-ne tres:

dimecres, 22 d’abril de 2015

Compte, ets el que dissenyes!


Si entendre la idea de “ontological design” ens pogués ajudar a veure les coses d’un altra manera, valdria la pena dedicar-hi els 2 minuts de llegir aquest post? Prova-ho.

El terme ontologia en ciència fa referència a conceptes, objectes o entitats que s’organitzen en dominis de coneixement. En filosofia, però, l'ontologia és un àmbit de la metafísica que tracta sobre els problemes de l’existència, accepció que darrerament ha anat sonant en l’àmbit del disseny (Willie. A, 2006) i que arribarà al de la salut.

El disseny, com diu el premi Nobel Herbert A. Simon, és el resultat d’una activitat intel·lectual que té per objecte canviar una situació existent per una de millor. Així, doncs, s’ha de considerar que es practica la “disciplina del disseny” quan es pensa com han de ser els nous serveis de salut, els nous tractaments o les noves estratègies de comunicació amb els pacients entre tants d’altres aspectes de l’univers de la salut.

dilluns, 20 d’abril de 2015

Els professionals són importants, però el bon govern també








Els professionals dels serveis sanitaris són importants perquè sense la seva dedicació i entusiasme els pacients no rebrien les atencions necessàries, especialment en temps de retallades. Ara bé, aquest fet no hauria d'obviar que perquè aquests professionals puguin treballar apropiadament necessiten que les seves organitzacions estiguin ben governades, i per parlar d'això em remeto a dues publicacions, la primera d'elles és el darrer llibre del veterà professor de McGill University de Montreal, Henry Mintzberg, i el segon és un article sobre aquest assumpte en el New York Times.

Una de les lliçons més conegudes del professor Mintzberg ha estat la conceptualització del tercer sector com un element equilibrador de les societats democràtiques. Un sector, diu ell, cridat a fer el contrapès entre l'esfera pública i la privada. La seva clau diferenciadora és la propietat que o bé és col·lectiva, com les cooperatives, o bé és difosa, com les fundacions o les associacions, al marge, esclar, de les seves finalitats altruistes i el seu espai natural: els serveis a la comunitat. Tot això fa que el tercer sector estigui especialment dotat per gestionar serveis sanitaris de manera ponderada entre les temptacions despòtiques del poder polític i els interessos particulars de les empreses privades.

Un parell d'evolucions conceptuals rellevants

Mintzberg prefereix ara passar a nomenar el tercer sector com el sector plural, i així li treu de sobre l'estigma de ser menys important que els altres dos i, a més a més, el seu esquema clàssic que abans era un triangle, amb un angle per a cada sector, ara ha esdevingut una el·lipsi, com poden veure a la portada del llibre, on tots tres sectors tenen un paper clau en el que els és propi (la defensa de drets per al públic, el treball i el consum per al privat i la gestió de serveis comunitaris per al plural).

La importància del bon govern

The New York Times, en un article d'Austin Frack: "In hospital, board rooms are as important as operating rooms", recopila diversos estudis que demostren que, tant la implicació dels òrgans de govern en les polítiques de qualitat com l'aplicació d'estratègies i operacions per part dels gerents, milloren indicadors tan sensibles com la mortalitat per infart de miocardi. Frack diu que és imprescindible que els metges, les infermeres i tot el personal implicat faci bé la seva feina, però que ara la recerca està avisant que en els resultats clínics també hi pesa el clima de treball i els models organitzatius en els quals aquests professionals es mouen. "Si no es fomenta la qualitat des dels òrgans de govern i les gerències, afirma el periodista, podria ocórrer que els millors metges i infermeres no oferissin la millor actuació clínica de la quals són capaços."

Mintzberg diu que quan en una comunitat hi ha una organització del sector plural que fa la seva feina amb responsabilitat i efectivitat, el que caldria esperar és que el sector públic li delegués els serveis que li són propis, mentre que el sector privat hauria de donar el suport financer adequat per a la bona marxa dels serveis esmentats.

Ah! Un consell important per als seguidors mintzberguians: no es perdin aquest nou llibre del veterà professor. No els decebrà. Hi trobaran el Mintzberg més lluitador i radical que no es deixa res al tinter: ni les limitacions del poder públic, ni les temptacions populistes del sector plural; però sobretot, crec que no els deixarà indiferents el seu crit ferm contra el capitalisme depredador. Com diu ell mateix, una economia no s'hauria de mesurar pel creixement sinó pel valor que és capaç d'aportar als ciutadans, i perquè això sigui possible hi ha d'haver un compromís de cadascun dels tres sectors per fer la seva feina amb responsabilitat i independència.


Jordi Varela

Editor

divendres, 17 d’abril de 2015

Els pacients no són clients





Agraeixo al Dr. Luis Ramos que, amb aquest tweet, ens hagi avisat del post de la Dr. Shirie Leng a "The Health Care Blog," i l'he triat com a tweet de la setmana perquè aquest assumpte de com denominem els ciutadans quan necessiten els serveis sanitaris, sembla una qüestió semàntica, però en realitat va més enllà. Ahir mateix estava en una reunió de caps clínics, i un d'ells es va revoltar quan algú altre va treure el tema: "Els pacients no són clients" va exclamar. Ni consumidors, vaig dir jo, o almenys no ho haurien de ser.

Molts, ara, estem capficats en l'assumpte de l'atenció centrada en el pacient, i el que preocupa a les organitzacions sanitàries és com redefinir les seves activitats perquè siguin més properes a les necessitats de les persones, i per això el debat sembla que torna i, en aquest entorn, la Dra. Leng fa un exercici en 6 punts per aclarir dubtes:

dimecres, 15 d’abril de 2015

Nous enfocaments per implementar millores: Lean Healthcare i Design Thinking








"Estem entrant en el segle XXI amb companyies dissenyades al segle XIX per treballar al segle XX; necessitem alguna cosa completament diferent", plantejaven Michael Hammer i James Champy al voltant de 1980 per introduir la necessitat de la reenginyeria de processos a les organitzacions. En la meva trajectòria professional he desenvolupat aquesta metodologia tant a l'Hospital Clínic de Barcelona com a l'Àrea Integral de Salut de Barcelona Esquerra. La reenginyeria de processos busca, partint del redisseny, una transformació global, tant de l'estratègia, com del model organitzatiu, dels sistemes d'informació i dels processos; i promou, per tant, canvis de gran calat i llarg recorregut. Complementar-la amb altres metodologies és, des del meu punt de vista, necessari per potenciar la identificació i implementació de millores. Vegem-ne algunes en aquest post.

Lean Healthcare és una metodologia que neix en el món industrial, en concret a Toyota, per aplicar-se posteriorment al sector serveis i a la sanitat des de l'any 2000. Partint, com la reenginyeria, de l'anàlisi de processos i de la millora contínua desenvolupada pels professionals, introdueix la necessitat de desplaçar-se al lloc de treball per veure fer canvis i anar més enllà de preguntar mitjançant entrevistes i reunions. Combina millores d'implementació ràpida a través de les anomenades "setmanes Kaizen" (Kaizen = canvi a millor) amb la recerca d'una transformació de la cultura organitzativa basada en el respecte pel lloc de treball i les persones, amb l'objectiu final de disposar d'un conjunt de pràctiques i d'un sistema de gestió amb la qualitat i seguretat com a prioritat. Mentre escric tinc la sensació que faig servir conceptes molt "trillats" però sens dubte Lean aporta elements diferencials que donen agilitat i frescor a l'organització. Conèixer experiències reals en institucions properes com el projecte global del Consorci Sanitari Integral o el d'urgències de l'Hospital Clínic de Barcelona o explorar les transformacions d'institucions sanitàries americanes o del National Health Service pot valer més que mil paraules. Hi ha un mapa que recull diferents experiències d'ajuda per organitzar el viatge físic o virtual que es pot complementar amb la lectura del llibre "Healthcare Kaizen. Engaging Front-Line Staff in Sustainable Continuous Improvements," de Mark Graven i Joseph Swartz.

dilluns, 13 d’abril de 2015

Estalviar sang: estratègies per trencar resistències








L'evidència és clara: evitar transfusions innecessàries salva vides i genera estalvis amb criteri clínic. La revista Nature es fa ressò d'aquest aforisme en un article que recull la recerca que ve insistint que de sang la justa i necessària (veure també en aquest blog: "Sang quanta menys millor"). Aquesta qüestió de la sang és ben curiosa, i contradictòria. No en va, per a les nacions modernes, poder disposar d'un sistema de donació voluntària és motiu d'orgull. Molta gent hi creu i, quan hi ha un desastre, la primera reacció de molts ciutadans és anar a fer cua per donar sang. I val a dir que l'evidència va a favor de la intuïció popular: les transfusions funcionen millor per als accidentats amb hemorràgies importants i per als pacients més complexos, però en canvi poden ser pernicioses per als pacients amb problemes més lleus.

Transfusió = trasplantament?

Els hematies transfosos tenen dos problemes, el primer és que en el procés d'emmagatzament perden flexibilitat, i això els pot fer reduir efectivitat en el transport d'oxigen, i el segon és que en realitat són cèl·lules alienes que contenen antígens (més enllà dels ABO i Rh) que desperten reaccions immunològiques d'intensitats diverses. Sobre aquestes qüestions fisiopatològiques no hi ha encara prou recerca, però molts creuen que en aquests dos punts es troba l'origen dels problemes transfusionals.

divendres, 10 d’abril de 2015

Pràctiques de decisió clínica compartida





El tweet de la canadenca Emily Nicholas ens porta fins a un article publicat per Anna Gorman a Kaiser Health News que tracta de com es pot organitzar la decisió clínica compartida en el consultori mèdic, en concret en una unitat de càncer de mama; i de tot el que s'hi explica, el que més m'ha agradat ha estat l'oferta d'estudiants en pràctiques per ajudar a que les pacients entenguin millor tots els aspectes del complex procés clínic el qual estan immerses. A la il·lustració hi poden veure un cartell penjat a la porta del dispensari que diu que l'estudiant Etienne Gallant està disponible per enregistrar l'entrevista i per prendre notes.

dimecres, 8 d’abril de 2015

Estar a l’atur perjudica seriosament la salut


Les autoritats haurien d’advertir a la població que estar sense feina perjudica seriosament la seva salut, clar que això potser faria que haguessin d’assumir responsabilitats sobre com han gestionat la crisi que estem patint des de fa ja massa anys. Molts estudis han demostrat l’efecte negatiu sobre la salut que comporta el fet d’estar a l’atur, però un de publicat recentment ha buscat aquesta relació durant la crisi que ens ha afectat en els últims temps i a més ha fet una anàlisi segons edat, sexe i estat civil. L’estudi, conduit per investigadors suecs i finlandesos, ha revisat 41 articles relacionats amb aquest tema i publicats posteriorment al 2003. La majoria dels articles eren de treballs fets sobre població europea.

dilluns, 6 d’abril de 2015

Quan el sobrediagnòstic es polititza








Rudy Giuliani, alcalde republicà de Nova York aquell fatídic 11 de setembre, en un míting electoral va dir: "Vaig patir un càncer de pròstata ara ja fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als cinc anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%." Cal aclarir que a EUA el cribatge del PSA està molt estès, mentre que al Regne Unit no. Segons Gerd Gigerenzer (el cas l'he extret del seu llibre "Risk Savvy"), les paraules de Giuliani encobreixen un gran error, perquè en realitat, encara que sembli una contradicció, la mortalitat per càncer de pròstata en els dos països és pràcticament la mateixa. Llavors, com pot ser que les supervivències siguin tan diferents? Per explicar-ho, Gigerenzer descriu dos biaixos que fomenten l'error intencionat del polític conservador:

divendres, 3 d’abril de 2015

Cleveland Clinic canvia hospitals per centres d'atenció primària






Abans de parlar de l'article de The New York Times sobre els canvis estratègics de Cleveland Clinic, unes paraules sobre ECRI Institute, l'organisme emissor del tweet de la setmana, del qual em limitaré a destacar que és una institució sense ànim de lucre, que compta amb el suport de més de 5.000 organitzacions sanitàries d'arreu del món, i que ja fa més de 45 anys que està treballant per potenciar les millors pràctiques clíniques. Un bon referent, creguin-me.

dimecres, 1 d’abril de 2015

Cada moment importa per a una vida digna fins al final


El final de la vida d'una persona és un moment crític, difícil d'afrontar. És així tant per a la persona que va a morir, com per als seus familiars. Molts professionals, amb esforç i compromís, han millorat la forma d'afrontar aquest tràngol, encara que continuen havent actuacions inconsistents en la qualitat de les cures al pacient i als seus familiars.

Durant el 2013 un 47,2% de les morts a Espanya es van produir en un hospital, tot i que només el 17% de la població enquestada triaria fer-ho en aquest lloc. Aquesta dada apunta que encara queda camí per recórrer pel que fa a l'atenció als valors i preferències del pacient en l'etapa final de la seva vida.

Així, National Voices ha elaborat l'informe “Cada moment Importa”, en el que pacients, cuidadors i familiars relaten la manera que consideren idònia d'abordar aquest procés, destacant que sigui de manera coordinada i integrada. L'informe, basat en enquestes, testimonis i reflexions de pacients, cuidadors i professionals, forma part de cinc relats que National Voices ha llançat per a l'atenció centrada en la persona: