dilluns, 30 de març de 2015

L'exploració física es reivindica








El síndrome vestibular agut, caracteritzat per mareig, nàusea i vòmit, sovint és degut a una neuritis local de l'oïda interna, tot i que el metge no pot oblidar que en aquestes simptomatologies ha de descartar l'ictus vertebrobasilar, una etiologia menys freqüent, però lògicament força més greu. He triat aquesta afecció degut a que el neuròleg David Newman-Toker de Johns Hopkins (i el seu equip) han sistematitzat HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploració que no requereix res més que una mica d'ofici bàsic de neuròleg: a) es demana al pacient que mogui el cap mirant fixament el nas de l'observador, b) es valora el nistagmus en la mirada lateral, i c) es tapa un ull del pacient amb la mà mentre l'altre mira fixament el nas de l'observador i després es destapa sobtadament. En el benentès que els metges de família i els metges d'urgències saben fer (i probablement fan) l'exploració neurològica essencial davant d'un síndrome vestibular persistent, haurien de tenir present que l'estudi publicat per l'equip de Newman-Toker a la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrat un 100% de sensibilitat i un 96% d'especifitat a l'hora de descartar un ictus vertebrobasilar en persones amb síndrome vestibular agut, uns valors que superen els de la ressonància magnètica nuclear.

divendres, 27 de març de 2015

Les apps de salut truquen a la porta del consultori






Matthew Katz, oncòleg radioterapeuta i blogger, és l'autor del tweet que ens remet a un article publicat a The New York Times sobre el valor de la proliferació d'apps de salut. Segons diu el periodista Joshua Krisch en el text, ja hi ha més de 100.000 apps disponibles amb una previsió de negoci per al 2017 de 26.000 milions de dòlars, però el mateix periodista avisa que caldria diferenciar entre dos tipus d'apps: les apps regulades i les no regulades.

Exemples d'apps regulades

Per als pacients amb diabetis mellitus hi ha diverses apps que els serveixen de llibreta de notes per a les variables que els són vitals: glucèmies, pes, etc. Aquesta mena d'apps són molt útils per a pacients làbils, ja que grafiquen el seguiment, i si convé envien les dades a la història clínica. Altres apps, com AliveCor (aprovada per la FDA), treballen amb sensors externs que permeten monitorar el ritme cardíac. En aquest grup d'apps regulades també s'hauria de considerar HemMobile, una app de Pfizer que ajuda els hemofílics a disposar d'un seguiment de les infusions del factor antihemofílic. Aquesta app està supervisada per un comitè tècnic de la pròpia companyia.

dimecres, 25 de març de 2015

El camí de l'excel·lència



Ens podem plantejar si som bons professionals o ens hem acomodat massa. Si som bons treballadors o podem fer molt més. Si tractem bé als nostres empleats o be si ens prenen el pèl. En aquest cas, els hi podem exigir més? Com els hi plantegem què poden fer millor?

Whiplash ha estat una de les pel·lícules més ben valorades de la temporada. La història d’Andrew, jove ambiciós que vol arribar a ser el millor baterista de jazz, que s’inscriu a la millor escola de Nova York (del món!) i que ha d’enfrontar-se a un professor que li exigeix tot el que pot donar i més. Whiplash ens mostra el camí de l’excel·lència assumit per mestre i pupil. Nogensmenys penso que està molt allunyat d’allò que caldria plantejar a les nostres organitzacions. 



dilluns, 23 de març de 2015

"Risk savvy" o la comprensió del risc, segons Gerd Gigerenzer








Gerd Gigerenzer, Director de Harding Center for Risk Literacy del Max Plank Institute for Human Development de Berlin, ha publicat "Risk Savvy. How to make good decisions" (Penguin 2014). Es tracta d'una obra que aborda les dificultats de prendre decisions en entorns incerts i la necessitat de saber comunicar els riscos de manera comprensible. Segons l'autor, atenent a la seva pròpia experiència, un 80% de metges no entenen què vol dir un resultat positiu en una prova diagnòstica i, continuant en aquesta línia, en un estudi australià, de 50 metges consultats, només 13 van respondre que sabien què volia dir el "valor predictiu positiu" (que és la probabilitat de tenir una malaltia si una prova específica surt positiva), però finalment només un d'ells va ser capaç d'explicar-ho correctament. En un post d'aquest mateix blog, "Too much mamography" o el miratge dels cribatges, Cristina Roure va explicar que el risc d'una dona de tenir càncer de mama després d'haver mostrat una lesió sospitosa en una mamografia preventiva és del 10%, quan la majoria de metges creu que és del 90%. Amb aquesta introducció ja es veu que hauríem de considerar el llibre de Gigerenzer imprescindible per poder practicar medicina en un món de probabilitats.

divendres, 20 de març de 2015

Consells per aconseguir que el seu metge l'escolti





Brian Ahier és un professional que a les xarxes actua de hub especialitzat en sanitat, tecnologia i govern 2.0; i és ell qui ens porta a un post de la periodista Elizabeth Renter (U.S.News) que comença dient: "Asseguri's que la seva veu és escoltada i que les seves preocupacions han pogut ser adreçades en el escassos 15 minuts que el seu metge, com a molt, li concedirà."

Segons explica Renter, un estudi publicat a Annals of Internal Medicine ha esbrinat que només el 23% dels pacients tenen l'oportunitat de poder explicar tot el que volen dir en una consulta mèdica, i en un altre treball diferent s'ha observat que quan el metge és un resident, només passen escassament 12 segons (de mitjana) abans que el pacient no sigui interromput pel jove professional.

dimecres, 18 de març de 2015

ResearchKit: noves apps per a la recerca mèdica








La setmana passada Apple va presentar una novetat que pretén revolucionar la recerca mèdica. Es tracta de ResearchKit, una plataforma de software de codi obert dissenyada perquè hospitals i centres de recerca puguin realitzar estudis mèdics.

Amb ResearchKit, els usuaris (d'iPhone, esclar) podran contribuir desinteressadament a la recerca mèdica si decideixen compartir les seves dades de salut prèviament registrats en el HealthKit, l'app d'Apple de registre de paràmetres de salut.

Disponible de moment només als Estats Units, ResearchKit neix de la mà d'importants institucions mèdiques, amb les següents aplicacions:

dilluns, 16 de març de 2015

Big Med o la medicina a l'engròs








Fa uns mesos, Josep Maria Monguet va publicar un post en aquest mateix blog sobre la medicina low cost a l'Índia, i en aquesta línia m'ha semblat interessant comentar un article d'Atul Gawande a The New Yorker amb unes reflexions comparatives entre la medicina i les cadenes de restaurants. "A la medicina, diu Gawande, intentem proveir una gamma molt àmplia de serveis a milions de persones a costos raonables i a un nivell de qualitat acceptable, però la realitat és una altra: els costos no paren d'augmentar, el servei que oferim és mediocre i la qualitat irregular. Cada metge té la seva pròpia manera de fer les coses i les variacions en els resultats, fins i tot dins d'un mateix centre, són inexplicables.

Dave Luz, el gerent regional de Cheesecake Factory a l'àrea de Boston, explica a Gawande que la seva mare, amb Alzheimer avançat, l'altre dia va tenir una caiguda a casa i la van dur a urgències, on els metges la van visitar, li van fer diverses proves i la van deixar tota la nit en observació. Luz va rebre tres tipus d'explicacions: dels metges d'urgències, de l'internista de la sala d'observació i d'un especialista, i no van ser precisament coincidents. De seguida es va donar que allà no hi havia un pla. A l'endemà al matí, una infermera els hi va dir que la seva mare estava bé i que li prepararien l'alta, però degut a que la infermera encarregada estava esmorzant, s'haurien d'esperar, i aquell procés, aparentment burocràtic, es va allargar fins a la tarda perquè no trobaven el metge que havia de fer l'informe d'alta i, per acabar-ho d'arreglar, a l'hora de vestir la mare, l'auxiliar es va fer fonedissa i Luz es va haver d'espavilar tot sol. Amb els papers de l'alta hi anava la programació d'una visita de control per recollir els resultats dels urinocultius i una altra per anar a veure un neuròleg. Un parell de setmanes més tard, el neuròleg, després d'una exploració que va durar un parell de minuts, va demanar noves proves (per cert algunes coincidien amb les que s'havien fet a urgències) i va receptar uns medicaments que, un cop preguntat, ell mateix va admetre que no servirien per a res. Dave Luz diu que aquesta mena de desorganització entre professionals i circuits, aquesta manca de pla global, se l'ha trobat a tot arreu on ha hagut d'anar per acompanyar a la seva mare a rebre atencions mèdiques.

divendres, 13 de març de 2015

Pràctiques de valor: formar els nous metges en atenció pal·liativa





El Dr. Thomas LeBlanc, hemato-oncòleg de Duke, a través del seu tweet, ens remet a un article de "Academic Medicine", que comenta diversos estudis que demostren que rebre atenció pal·liativa en els processos avançats no només garanteix un període final més confortable per a les persones, sinó que, sorprenentment, allarga la vida (veure post "Atenció pal·liativa precoç: + qualitat + quantitat de vida"). Com diu el Dr. Atul Gawande: "Les persones viuen més només quan aturen els intents de viure més".

dimecres, 11 de març de 2015

La gestió clínica: estem parlant d'un tema polític-sindical?









M'ha semblat interessant introduir aquesta qüestió ja que, en aquests moments, el nostre nivell de perplexitat segurament s'incrementa quan observem (o patim...) com s'estan abordant certs temes que, en principi, qualificaríem com merament tècnics. Per motius professionals, he realitzat una recent immersió en l'abordatge de la gestió clínica (GC) en diferents regions d'Espanya, i en aprofundir en la temàtica un no pot deixar de sorprendre's davant el que s'esdevé. Resumint la situació: ens trobem que una administració sanitària que proposa, d'una manera més o menys reglamentada, el desenvolupament de programes de gestió clínica, a partir d'aquí s'ha d'enfrontar amb una forta oposició político-sindical que acusa gestors i professionals de "privatitzadors". Sincerament desconec els orígens, però és de suposar que alguna cosa no s'ha fet bé entre les diverses parts implicades.

dilluns, 9 de març de 2015

Hospitals: 10 reformes estructurals necessàries




Els hospitals són estructures que generen una influència poderosa sobre el global del sistema sanitari. La seva eficàcia en la resolució de certes patologies agudes, sobretot quirúrgiques, els dóna un gran prestigi social. Aquesta circumstància no hauria, però, d’ocultar dos problemes estructurals que estan llastant la seva perspectiva:

a) El primer dels problemes és de tipus intern. Les burocràcies pròpies estan mostrant signes de fatiga i això repercuteix en la qualitat dels seus serveis, i sobretot en la seguretat dels pacients ingressats.

b) El segon problema és de tipus relacional. La superioritat jeràrquica dels hospitals els ha mantingut allunyats de la realitat comunitària i de l’atenció primària, la qual cosa ara és una dificultat seriosa per afrontar, de manera integrada, l’atenció a la cronicitat complexa i a la fragilitat geriàtrica.

divendres, 6 de març de 2015

Sobrediagnòstic sota microscopi





La tercera Preventing Overdiagnosis Conference prevista per al pròxim mes de setembre (US National Cancer Institute) té per objectiu analitzar els impactes socials (i individuals) de l'ús de proves diagnòstiques amb avaluacions controvertides. "Diagnosticar com més aviat millor sembla, d'entrada, una bona idea, però què passa si els instruments disponibles per fer-ho són massa matussers per distingir entre cadells de tigres i de gats? Si aquesta és la situació, quan més amplis es facin els cribatges, més persones seran exposades a rebre atencions inapropiades". Així comença l'article de la revista Cancer World del mes passat (el poden obtenir activant el link del tweet de la setmana), amb un contingut que escalfa motors per a la propera conferència, del qual els he triat tres exemples per anar fent boca:

dimecres, 4 de març de 2015

Del Triple Aim al Quadruple Aim









Els adeptes al Blog Avenços en Gestió Clínica estaran familiaritzats amb el terme Triple Aim encunyat per Donald Berwick del Institute for Healthcare Improvement dels EUA1, que reconeix aquells projectes clínics que arriben simultáneaments el triple objectiu de:
  1. Millorar l'experiència dels pacients (satisfacció i qualitat)
  2. Millorar els resultats clínics en la població
  3. Reduir costos per càpita de l'atenció sanitària

Podem augmentar la qualitat a costa d'incrementar el cost, o bé reduir costos a costa de la qualitat de l'atenció als pacients o a costa dels resultats clínics. Però segons Berwick, únicament concentrant-nos en assolir de manera equilibrada els objectius en les tres dimensions de forma simultània podem millorar l'atenció sanitària d'una població. El concepte resulta atractiu però és més fàcil d'entendre que d'implementar.

Recentment han aparegut veus crítiques que afirmen que el Triple Aim es queda "coix" i hauria de contemplar, si m'ho permeten, "una quarta pota" o objectiu: la satisfacció dels professionals sanitaris.

Thomas Bodenheimer i Christine Sinsky del Departament de Medicina Familiar i Comunitària de la UCSF (University of California San Francisco) afirmen en un recent article que el creixent burnout entre els professionals sanitaris que afecta el 46% dels metges nord-americans posa en perill el Triple Aim2.

dilluns, 2 de març de 2015

4 hàbits de les organitzacions sanitàries d'alt valor, segons Richard Bohmer








En un article a Harvard Business Review, Fixing Health Care on the Front Lines, Richard Bohmer presentava els tres pilars de la gestió clínica moderna (veure post: La gestió clínica com a motor de canvi). M'agraden les aportacions de Bohmer perquè sempre mira com pot fer baixar els conceptes al món real, i per això m'ha semblat oportú comentar un altre treball d'ell, aquest publicat a NEJM, The four habits of high-value health care organizations, on planteja una qüestió ben lògica: si es volen fomentar les pràctiques clíniques de valor, s'haurà de comptar amb organitzacions sanitàries també de valor i, per aquest motiu, l'autor ha estudiat les maneres de treballar de les institucions sanitàries nordamericanes que estan presentant els millors resultats en efectivitat clínica i costos (fent referència als outcomes de Michael Porter), i n'ha extret 4 hàbits que, segons ell, haurien de ser exportables: