dilluns, 12 de gener de 2015

"Being Mortal" d'Atul Gawande: el final importa








Ara fa 4 mesos vaig anunciar, en un post, la imminent sortida d'un nou llibre del Dr. Atul Gawande, cirurgià, investigador i diletant, a part d'escriptor, esclar, com es defineix ell mateix en el seu compte de twitter. El Dr. Gawande és conegut, també, en el camp de la seguretat clínica, pel seu anterior llibre "The Checklist Manifesto".

L'autor de "Being Mortal", de manera magistral, explica que la vida també pot ser valuosa quan ens fem grans, fràgils i indefensos, i arriba un moment que ja no ens podem valer per nosaltres mateixos. El final importa, com bé saben els amants de l'esport, quan una badada a l'últim minut pot engegar enlaire tota l'estratègia d'un partit.

En el llibre, el Dr. Gawande reflexiona sobre la fase de final de la vida de moltes persones, a partir de la seva experiència com a metge, fins a l'extrem que un dels casos més ben documentats és el del seu propi pare. En el video que els he triat, poden observar com ell mateix i la seva mare en parlen.




Allargar la vida com únic objectiu

La medicina que es practica als hospitals moderns es deleix per noves quotes de supervivència. A les converses amb els pacients, els metges sempre troben un lloc per a una altra ronda de quimioteràpia o per a una intervenció quirúrgica heroica. En canvi, les persones en fase final, quan aconsegueixen recuperar la visió personal després de tanta luminotècnia mèdica, a les enquestes diuen que viure més estaria bé, però que també els agradaria poder explicar als metges, si fos possible, que voldrien evitar patiments innecessaris, que els agradaria poder tancar assumptes, siguin quins siguin, amb les persones estimades, que voldrien conservar el cap clar tant de temps com fos possible, que els amoïna ser una càrrega per als seus, etc. Però poques vegades aquests temes tenen cabuda en consultes sobrecarregades de probabilitats i alternatives terapèutiques. "Molts pacients es deixen engrescar per la dinàmica lluitadora, diu l'autor, i confien que han de provar-ho tot fins que el metge els digui que ja no hi ha res a fer. Però això últim no passa gairebé mai, perquè molts metges sempre tenen un as salvador a la màniga".

Decisions clíniques compartides, la tercera via

La decisió clínica compartida és un moviment que impulsa la pràctica d'una tercera via entre el paternalisme ("Si fos la seva mare què faria doctor?") i la delegació de responsabilitats ("Jo li dic totes les possibilitats i vostè decideix"). La decisió clínica compartida adopta una metodologia interpretativa a partir de dues preguntes bàsiques: a) Què és més important per vosté? i b) Què és el que més li preocupa? Quan aquests dos conceptes s'han aclarit, afirma l'autor, després és molt fàcil triar entre la pastilla blava o la vermella, sense menystenir les opcions expectants.

La conversa tranquil·la

La reunió familiar per parlar del procés de final de vida és un procediment que, segons el Dr. Gawande, requereix tantes habilitats com les que es necessiten per habillar-se de cirurgià, perquè al voltant d'un mal pronòstic sempre hi ha molta ansietat, moltes preocupacions i, sovint, pànic de debò.

Del llibre els he extret les 5 preguntes claus que l'autor creu que són imprescindibles per a l'aplicació de la decisió clínica compartida en el marc d'una conversa tranquil·la sobre el procés de final de vida:
  1. Què ha entès vostè sobre el que li han dit del pronòstic del seu procés?
  2. Si li dic que li queda poc temps, què és el que més li preocupa? Quines coses pensa que li queden per fer?
  3. Què és innegociable per vostè en aquest procés que ara ve? Què estaria disposat/da a negociar?
  4. Si posem per cas empitjora, quina és la seva prioritat?
  5. Qui vol que prengui decisions si arriba un moment que vostè ja no pot?

Aquesta és una conversa per la qual metges i infermeres no hem estat preparats. Però ja ha arribat el moment de fer-ho, i si ho aconseguim, donarem sentit al procés final de les persones que atenem, i de passada els protegirem dels riscos de patir actuacions desproporcionades.

Vull agrair al Dr. Atul Gawande que hagi escrit Being Mortal, una reflexió fonamental per als amants de la bona medicina. I com ell mateix explica, si el moll de l'òs de la vida és aconseguir ser els autors del nostre propi relat, no estaria gens bé que un mal final espatllés un bon partit.



Jordi Varela
Editor