divendres, 30 de gener de 2015

El pacient crònic complex i el metge de família






The Guardian Healthcare ha penjat, a la seva pàgina web, un video produït pel Royal College of General Practitioners (RCGP) que, de manera molt il·lustrativa, tracta l'assumpte de com el metge de família, des del seu modest consultori, hauria d'abordar els pacients complexos, i especialment els que tenen múltiples cronicitats i necessitats socials diverses. És evident, insisteix el video, que amb els 10 minuts agendats només hi ha temps per a una actuació superficial sobre les diverses problemàtiques que arrossega un pacient d'aquestes característiques i per, en tot cas, revisar la medicació prescrita. El resultat d'aquestes visites, com és obvi, acostuma a ser clarament insatisfactori tant per al pacient com per al metge.

dimecres, 28 de gener de 2015

Deliberació pública per respondre a qüestions complexes







Les enquestes i estudis d'opinió a pacients i ciutadans ens aporten informació molt valuosa, però de vegades insuficient i no sempre útil per respondre a problemes complexos relacionats amb l'assistència, la cobertura sanitària o la distribució de recursos econòmics.
 
La deliberació pública es presenta com un exercici de reflexió i anàlisi, no com una enquesta, en la qual ciutadans convencionals prenen decisions d'interès per a la comunitat. En aquesta línia, al Regne Unit, l'NHS ha desenvolupat unes guies senzilles per afavorir la participació de pacients i ciutadans en la transformació del sistema sanitari i social.

Però ha estat al Center for Healthcare Decisions als Estats Units on s'ha posat en pràctica aquest procés participatiu, utilitzant un sistema interactiu (projecte MedCHAT), mitjançant el qual els ciutadans poden opinar què canviarien i què conservarien si haguessin de redissenyar Medicare sense patir un cost addicional.

dilluns, 26 de gener de 2015

Com incorporar les preferències dels pacients a les GPC?








Si ens centrem en la part alta de la piràmide de Kaiser, identifiquem dos tipus de pacients, els crònics i els crònics complexos, que requereixen dues aproximacions diferents: gestió de malaltia per als primers i gestió de casos per als segons. Aquest assumpte és tan intuïtiu que requereix només una breu explicació complementària. Els metges que han d'atendre volums elevats de pacients crònics en fases inicials o moderades, és preferible que tinguin a l'abast una bona guia de pràctica clínica (GPC), garantia d'adequació i efectivitat, mentre que quan apareixen les complicacions, les cronicitats creuades i la fragilitat geriàtrica, és aconsellable deixar de banda les GPC i abraçar els plans terapèutics individualitzats, sempre, evidentment, amb la implicació dels pacients i les seves famílies.

divendres, 23 de gener de 2015

Els metges han de promoure que els pacients gravin les consultes?







Ara fa uns mesos vaig comentar un article de Glyn Elwyn, professor de Darmouth Institute, que tractava del que ell anomenava Patientgate, una manera original de titular el debat sobre la gravació de les visites mèdiques per part del pacients. Ara, British Medical Journal, hi torna amb un "Head to Head" entre el professor Elwyn, a favor, i el Dr. Laurence Buckman, metge de família anglès, més aviat poc entusiasta amb la idea.

El plantejament que la revista fa als dos experts és força avançat, almenys des de la nostra òptica local, donat que al Regne Unit el registre de les visites mèdiques per part dels pacients és legal, fins i tot quan no hi ha consentiment per part del metge.

dimecres, 21 de gener de 2015

I l'experiència del pacient?








En el meu anterior post parlava de la fórmula E=mc2, és a dir que, per assolir l'excel·lència (E) són clau el compromís dels treballadors (c), la confiança en el projecte institucional dels òrgans de govern i dels responsables sanitaris (c) i el desenvolupament metodològic adequat (m). M'agradaria aprofundir en la metodologia i en concret en la importància de comptar amb l'experiència del pacient a l'hora de desplegar projectes de millora i de considerar-la com una prioritat en el desenvolupament estratègic de les nostres institucions.

El sistema sanitari públic avalua sistemàticament la satisfacció dels pacients la qual cosa permet obtenir una informació global de la percepció que tenen els usuaris. No obstant això, abusem d'estudis massa generalistes i en els quals l'avaluació difereix en excés en el temps de l'atenció sanitària. Aquestes i altres limitacions metodològiques dificulten treure conclusions i la possibilitat d'utilitzar la informació relacionada amb l'experiència del pacient com a font d'identificació d'oportunitats de millora, element que també ve limitat per aspectes culturals. És interessant, per aprofundir en aquests aspectes, la lectura dels articles "The Patient Experience and Health Outcomes" de Matthew P et al [1] i "Collecting data on patient experience is not enough: they must be used to improve care" de Coulter A et al [2].

dilluns, 19 de gener de 2015

Plans d'estalvi: 5 errors / 5 propostes








Recorden unes joguines de l'era analògica que quan el jugador posava la peça en el lloc equivocat sonava una sirena de fira i s'encenia el llum vermell del nas? Ara sembla una antigalla naïf, però m'ha agradat que Robert Kaplan i Derek Haas hagin escollit la imatge d'un d'aquests jocs, i precisament un que consisteix a operar apropiadament un pacient, i que ho hagin fet per il·lustrar un article seu editat al blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Davant de les retallades pressupostàries, afirmen, els gerents sanitaris de tot el món apliquen la mateixa recepta: reduir despeses de personal (tant en plantilles com en salaris), optimitzar l'ús d'espais per estalviar serveis generals, aturar inversions i racionalitzar compres. Els autors no diuen que aquest pack de mesures estigui mal fet, sinó que el que qüestionen és que, si darrera d'aquestes polítiques no hi ha un pensament estratègic que combini recursos per obtenir els millors resultats de la manera més eficient possible, els esforços del pack bàsic d'estalvi poden arribar a ser contraproduents per a la salut de les persones, però també per a l'economia de les organitzacions.

Per tot això, és d'agrair que l'article analitzi 5 errors del pack bàsic d'estalvi, al mateix temps que proposi 5 alternatives centrades en l'eficiència i l'efectivitat.

divendres, 16 de gener de 2015

Assaigs clínics: + transparència + consistència






El Dr. Allen Frances, psiquiatre i professor de la Universitat de Duke, és un lluitador contra la psiquiatrització de la vida normal (veure el seu darrer llibre "Saving Normal"). El seu tweet, però, no està vinculat a la salut mental, sinó al debat sobre la transparència dels assaigs clínics.

Fa un any vaig comentar un altre tweet, aquell era de Cochrane Collaboration, que informava de l'abast de la iniciativa alltrials.net. Ara veiem com Fiona Godlee, editora en cap del BMJ, explica l'èxit d'aquella iniciativa, i ens comunica que l'Agència Europea del Medicament ja s'ha compromès a posar a l'abast dels investigadors, i del públic en general, els resultats dels assaigs clínics dels nous fàrmacs, malgrat que, probablement, aquesta proposta acabarà tenint més restriccions de les desitjades, aspecte que no se sabrà fins a meitat del 2016, que és quan la mesura serà realment efectiva. "All Trials" avisa, però, que ells no estaran satisfets fins que no es transparentin els resultats amb caràcter retroactiu, perquè serà l'única manera d'aportar llum a la medicina que es practica avui (veure la declaració de Ben Goldacre).

dimecres, 14 de gener de 2015

Què podem aprendre de l’atenció primària de Finlàndia?








Finlàndia és un referent en molts aspectes relacionats amb la societat del benestar. És de tothom conegut que tenen un dels sistemes educatius millors del món; però, què podem aprendre del seu sistema d’atenció primària que pugui ser d’utilitat per al nostre àmbit? Amb aquest article vull plantejar algunes reflexions personals entre algunes peculiaritats del sistema sanitari finès i la comparació amb el nostre model.

Finlàndia és un país del nord d’Europa amb 5,5 milions d’habitants i membre de la Unió Europea des del 1995. El seu sistema de salut ofereix cobertura universal i és de remarcar que salut i serveis socials estan gestionats des del mateix departament del govern.

Centrant-nos ja en l’atenció primària de Finlàndia, destaca el fet que compten amb un sistema d’història clínica electrònica desplegada a tota la xarxa de primària amb accés a totes les històries clíniques electròniques dels hospitals, així com a proves analítiques i radiològiques. En això, algunes comunitats autònomes, com Catalunya, han evolucionat força en els darrers temps, però encara cal avançar cap a una estació clínica única i un accés més àgil i directe a les històries clíniques de tots els hospitals de la xarxa sanitària d'utilització pública, incloent els cursos clínics. També cal plantejar-se, per un tema de seguretat dels pacients, com es pot accedir a les històries clíniques dels hospitals i clíniques privades.

dilluns, 12 de gener de 2015

"Being Mortal" d'Atul Gawande: el final importa








Ara fa 4 mesos vaig anunciar, en un post, la imminent sortida d'un nou llibre del Dr. Atul Gawande, cirurgià, investigador i diletant, a part d'escriptor, esclar, com es defineix ell mateix en el seu compte de twitter. El Dr. Gawande és conegut, també, en el camp de la seguretat clínica, pel seu anterior llibre "The Checklist Manifesto".

L'autor de "Being Mortal", de manera magistral, explica que la vida també pot ser valuosa quan ens fem grans, fràgils i indefensos, i arriba un moment que ja no ens podem valer per nosaltres mateixos. El final importa, com bé saben els amants de l'esport, quan una badada a l'últim minut pot engegar enlaire tota l'estratègia d'un partit.

En el llibre, el Dr. Gawande reflexiona sobre la fase de final de la vida de moltes persones, a partir de la seva experiència com a metge, fins a l'extrem que un dels casos més ben documentats és el del seu propi pare. En el video que els he triat, poden observar com ell mateix i la seva mare en parlen.

divendres, 9 de gener de 2015

Atenció pal·liativa precoç: + qualitat + quantitat de vida





Una meta-anàlisi (poden accedir-hi a través del link que proporciona el tweet del Dr. Jordi Amblàs), de 30 estudis fets a 5 països diferents i amb una participació de més d'un milió de pacients, demostra que els malalts que havien rebut atenció pal·liativa anaven menys a urgències en el darrer mes de vida, la qual cosa és molt positiva, tenint en compte que molts urgenciòlegs confessen que no estan preparats per atendre apropiadament aquesta tipologia de pacients, i que, a més, un viatge a un servei d'urgències augmenta el risc que les persones en fases avançades de les seves malalties pateixin actuacions desproporcionades. Pel que fa a l'assumpte, trascendent, del moment de la introducció de l'atenció pal·liativa, tot i que hi ha indicis que la precocitat és positiva, aquesta meta-anàlisi no aconsegueix arribar a conclusions, degut a l'heterogeneïtat dels estudis seleccionats.

dimecres, 7 de gener de 2015

Dies de fúria








Un petit incident automobilístic dóna lloc a una espiral de violència, la burocràcia administrativa desencadena una revolta, la corrupció s’enreda en ella mateixa, la rancúnia i la bogeria donen lloc a insospitades venjances... Vivim a una societat extraordinàriament violenta. Tal vegada ha estat sempre així, però potser alguns punts de control estan sent desplaçats. Relatos salvajes (Damián Szifron, 2014) recull múltiples situacions similars. Es tracta d’una cinta enginyosa, brillant a estones i tremendament sarcàstica. Produïda pels germans Almodóvar, el pitjor que puc dir d’ella és que no s'hagi ambientat al nostre país, on els temes serien completament vigents.



Molts professionals de la salut es lamenten de l’agressivitat verbal d'alguns usuaris. Més enllà de les mesures que cada organització pugui prendre per a la protecció dels seus treballadors, és imprescindible que tots assumim l'existència d'aquest gens desitjable estat de violència que afecta un nombrós grup de ciutadans. La manca d’estudis ja no n'és l'única causa. Com es veu a Relatos salvajes, l’insult, la prepotència o la irresponsabilitat que donen peu a esclats de violència no són exclusius d’un nivell social determinat. La crisi econòmica i social, l’opressió de l’administració (ens abstracte eficient a favor seu però ineficient per resoldre problemes que crea en la ciutadania), la corrupció o els problemes de parella poden desencadenar ones expansives de violència que afecten a gent que no té res a veure amb la situació. És imprescindible que tots ho tinguem present.

Els conflictes que sorgeixen a la carretera, al domicili o a la parella poden tenir un impacte insospitat durant una assistència sanitària. Cal, doncs, que a més de les precaucions organitzatives, els professionals clínics i no clínics rebin formació, entrenament i suport per evitar caure en la resposta fàcil a les provocacions o per ser útils quan esclata la violència. Els cursos d’excel·lència en el tracte, d’abordatge a situacions difícils, de defensa quan calgui, o fins i tot el coaching, iniciatives que abans havien estat considerats com a rareses o capricis formatius per part d’algun equip directiu o comitè d’empresa, ara són eines necessàries per a la prestació de serveis de qualitat.

dilluns, 5 de gener de 2015

Infermeres de pràctica avançada: és moment d'apostar-hi fort








Segons International Council of Nurses, una infermera de pràctica avançada és una especialista que ha adquirit la base de coneixements experts, les capacitats d'adopció de decisions complexes i les competències clíniques necessàries per a un exercici professional ampliat.

El concepte va sorgir a EUA, als anys 70, en les àrees d'obstetrícia i anestèsia i, a partir de llavors, el desenvolupament de la professió infermera s'ha centrat en el que ha passat a denominar-se Advanced Nursing Practice (ANP) o Infermeres de Pràctica Avançada (IPA). Es tracta d'una formació de postgrau que ofereix una visió global per a l'atenció dels pacients complexos, per a la implicació de les persones en el maneig de les seves pròpies malalties i, en resum, per a tot el que fa referència a la innovació, a l'evidència i a la recerca orientada a millorar l'atenció que s'ofereix a les persones.

divendres, 2 de gener de 2015

Cirurgia geriàtrica: és millorable?






El Dr. Benito Fontecha, geriatre, amb aquest tweet ens condueix al blog de British Geriatrics Society on es presenta la metodologia POPS (Proactive Care of Older People Undergoing Surgery), experiència que porta més de 10 anys d'evolució al Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust de Londres.



Què és POPS?

POPS és un equip multidisciplinar que aplica l'avaluació geriàtrica en el preoperatori i dóna suport en el postoperatori. Els professionals POPS tenen cura de tots els aspectes que, des de la perspectiva de la persona gran que s'ha d'operar, poden interferir en el procés clínic com: l'anticoagulació, la funció cardio-respiratòria, la funció renal, la diabetis, la prevenció de les caigudes, de les úlceres, dels deliris, etc. Per fer efectiva l'acció POPS, a més de l'equip quirúrgic-anestèsic habitual, és imprescindible que s'hi incorporin geriatres, infermeres, treballadors socials, rehabilitadors i fisioterapeutes, i que tots plegats delimitin una planificació acurada i individualitzada de cada procés quirúrgic, comptant amb la implicació dels propis pacients i de les seves famílies.