dilluns, 28 de desembre de 2015

Polítiques públiques: els resultats importen (o haurien d'importar)


Vaig sentir Víctor Lapuente en dues ocasions parlant de polítiques públiques i la seva capacitat analítica em va encantar. Per aquest motiu, aquests dies de festa he aprofitat per llegir el seu últim llibre "El retorno de los chamanes". Lapuente, doctor en ciències polítiques per la Universitat d'Oxford i professor de la Universitat de Göteborg, en aquest treball defensa la tesi que diu que la retòrica del xaman divideix la societat i paralitza el progrés, mentre que el de l'exploradora (sempre ho escriu en femení) uneix la comunitat i estimula l'avenç.

La Nova Gestió Pública (NGP)

Els principis de la NGP estan basats en resultats, i per això els gestors públics haurien de tenir més llibertat, més poder i més responsabilitat. En aquest model de gestió dels serveis públics, preponderant en els països nòrdics, el poder de l'Administració es fragmenta i afavoreix que les iniciatives flueixin des de la base, amb la finalitat de potenciar el treball en equip, la participació i els mecanismes de prova i error. És un model que facilita que les exploradores analitzin resultats i proposin millores basades en com funcionen les coses en entorns reals.

divendres, 25 de desembre de 2015

El futur de la HCE són les apps



A l'edició 2015 del Mapa de Tendències de TicSalut, presentat el passat 18 de desembre, es va anunciar la digitalització total de les històries clíniques electròniques (HCE) en els quatre nivells assistencials (hospitalària, primària, salut mental i sociosanitària) a Catalunya.




dilluns, 21 de desembre de 2015

Implicant els pacients en la definició de resultats







Els resultats en salut (outcomes) són el dorado de la gestió clínica. Els sistemes d'informació han après a catalogar (GRD) i a estratificar (CRG) amb la finalitat d'ajustar la pràctica clínica a les necessitats de cada procés. Els programes de qualitat ofereixen indicadors que alerten d'accions que podrien augmentar la seguretat dels pacients. Els models de pagament, per la seva banda, van a la cerca de premiar l'obtenció de resultats (P4P). És per tant evident que el repte dels sistemes sanitaris és esbrinar com aconseguir que les seves activitats aportin valor a la salut de les persones i, en aquest punt, és on comencen els problemes, degut a que molts dels outcomes (com les supervivències) estan massa influenciats pel determinants no sanitaris, però també pel sobrediagnòstic.

La categorització d'outcomes proposada per Michael Porter clarifica, però no ofereix totes les respostes, donat que els pacients tenen molt a dir quan es parla de resultats sobre la seva pròpia salut. Posem per exemple una dona a qui se li diagnostica un càncer de mama. Per ella conèixer la supervivència a cinc anys de les opcions terapèutiques que se li ofereixen és una mesura de resultat de primer nivell (tier 1). Ara bé, si la probabilitat de supervivència és elevada, podria ser que la pacient comencés a interessar-se pel risc de limfedema (tier 3), ja que aquesta complicació del tractament pot afectar-li la qualitat de la seva vida.

divendres, 18 de desembre de 2015

La ciència mèdica ha avançat tant que ja gairebé no queda ningú completament sa






Reprenent el meu últim post sobre l'oportunitat biològica de morir, he volgut compartir algunes hipòtesis en aquest espai. El títol del present post prové d'una cita de l'escriptor britànic Aldous Huxley. Sí, l'autor d'"Un món feliç". La frase em remet a reflexionar sobre com hem passat d'una visió gestàltica del pacient a una fragmentació tal que no ens permet veure el malalt i el seu moment vital tal com ell mateix ho veu.

En primera instància, hem aconseguit deixar de morir comunament per malaltia aguda. Ni l'infart ni l'ictus ni les infeccions. Fins i tot el càncer i la SIDA s'han cronificat. Anem augmentant la prevalença de persones que han superat una lesió d'òrgan diana o bé que conviuen amb el càncer i, amb això, van recollint pel camí més malalties, més medicaments i noves complicacions. Ha nascut el pacient pluripatològic, ha nascut la complexitat i en això que ha arribat la senectut.

Des del punt de vista professional, al pacient l'atenem des de la medicina de família, la cardiologia, la pneumologia, el fisioterapeuta, la infermera, el farmacèutic, la gestora de casos, l'internista o el geriatre en els ingressos; a més de l'urgenciòleg, l'ambulancier, els auxiliars, el dietista, la treballadora social, el psicòleg, el neuròleg.... No ens falta ningú, oi?



dilluns, 14 de desembre de 2015

+ Implicació dels professionals = + Seguretat per als pacients








Si els checklists han demostrat que salven vides, per què està sent tan difícil la seva implantació?” Amb aquest titular, Nature es fa ressò d’una contradicció que, per entendre-la, convindria anar als orígens de la curta història dels programes de la seguretat del pacient, on hi trobarem dos referents mítics. El primer és un estudi dut a terme a 108 UCI de Michigan (Pronovost 2006) que va demostrar que un simple checklist que comprovava, entre altres accions, que els professionals que havien d’inserir una via s'havien rentat les mans apropiadament i que la pell de l'entorn de la incisió estava correctament desinfectada, gairebé feia desaparèixer les bacterièmies (d’aquí la denominació dels programes de bacterièmia zero). L’altre referent és un estudi pilot de 8 hospitals (Haynes 2009) que va demostrar que un checklist quirúrgic reduïa complicacions i mortalitat de manera significativa. Aquests resultats van esperonar al cirurgià Atul Gawande a escriure “The Checklist Manifesto”.

A partir d’aquest excel·lent punt de partida, la majoria de governs, i la mateixa OMS, van regular els checklists com un instrument per garantir la seguretat dels pacients, però la segona onada d'estudis no va confirmar l’optimisme inicial. Per posar dos exemples: una iniciativa britànica que va voler replicar els resultats de Pronovost amb el checklist per evitar bacterièmies (Matching Michigan, Bion 2013) no va aconseguir replicar resultats, i un estudi a Ontario (Urbach 2014) tampoc va obtenir les reduccions de complicacions i mortalitat del treball inicial del checklist quirúrgic de Haynes i Gawande (veure post "Checklist quirúrgic, una garantia qüestionada").

divendres, 11 de desembre de 2015

Llum als ulls i força al braç






En el darrer número de la revista del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona es planteja a sis col·legues una qüestió molt important: quins són els tres temes més importants que cal abordar en l’àmbit sanitari? Hi he donat moltes voltes i, amb franquesa, em sembla que no sabria què contestar. Cadascun dels temes que suggereixen els col·legues enquestats donaria per a un debat en profunditat: paper de la ciutadania, models integrats d’atenció a la cronicitat, finançament, remuneracions, recerca, respecte per la feina dels professionals, etc.

Davant la meva incapacitat per identificar cap tema concret he fet un pas enrere i m’he preguntat, quines haurien de ser les condicions per poder abordar els temes importants? Què necessitem per poder abordar temes importants?

El darrer vers del poema El cant de la senyera, de Joan Maragall (1860-1911), diu “llum als ulls i força al braç”. Potser estirant aquest fil podré contestar la pregunta. “Llum als ulls” es pot interpretar com a “lucidesa” i “força al braç” com “energia”.

La lucidesa en el món sanitari, entesa com la capacitat de comprendre les coses, no pot ser individual. El lúcid aïllat pot ser un geni (no passa cada dia), però en mols casos esdevé simplement un il·luminat. La lucidesa és la suma de moltes idees, en el marc d’un procés crític i iteratiu, que porta a comprensions provisionals de la realitat. La suma de lucideses ajuda a identificar els temes importants i a triar el camí.

dilluns, 7 de desembre de 2015

Més quantitat o més qualitat de vida?








Els dispositius d'assistència ventricular, VAD, o LVAD si es refereixen al ventricle esquerra (els més habituals), són instruments implantables que ajuden a bombejar la sang en situacions en les quals la força de l'ejecció ventricular està molt compromesa. En alguns casos la implantació d'un LVAD facilita l'espera d'un trasplantament cardíac, però en altres s'adopta com a solució definitiva. El preu del dispositiu està al voltant dels 150.000 dòlars, mentre que el cost per QALY (cost per any de vida guanyat) està entre 200.000 i 400.000 dòlars. Els estudis de cost-efectivitat encara no afinen massa, però el rang dels imports documentats està ara per ara massa per damunt dels 30.000 dòlars de la renda per càpita espanyola. Recordi'n que l'OMS va introduir el criteri de considerar que un tractament és cost-efectiu quan no supera el triple de la renda per càpita d'un país.


A propòsit de l'implant de LVAD a persones amb insuficiència cardíaca en fase de final de vida, Health Affairs ha publicat el cas de Richard i Brenda, dins de la secció Narrative Matters. Segons escriuen les autores de l'article, quan els metges van plantejar a Richard l'eventualitat d'un dispositiu LVAD, com un últim recurs per allargar-li la vida a canvi d'acceptar la probabilitat d'algunes complicacions, tant ell com la seva dona no ho van dubtar. Volien lluitar, volien fer tot el possible. Després va venir un període molt difícil per a Richard, però també per a Brenda, amb vuit hospitalitzacions en sis mesos, que van incloure dues intervencions addicionals per sengles recanvis dels dispositius degut a que s'embussaven, una paràlisi de cordes vocals motivada per les intubacions i diverses infeccions subcutànies. Finalment Richard no va superar un postoperatori llarg, reincident i dolorós.

divendres, 4 de desembre de 2015

Salut mental: entre massa i massa poc





El tweet escollit aquesta setmana ens envia a la pàgina web de Crazywise, un moviment social que reclama més oportunitats per a la rehabilitació dels pacients amb malalties mentals. L'autor del post, que tracta del sobrediagnòstic (però també de l'infratractament) a la salut mental, és el Dr. Allen Frances, professor emèrit del Departament de Psiquiatria i Ciències de la Conducta de la Universitat de Duke.

dimecres, 2 de desembre de 2015

Els mercats públics, un recurs més de salut pública




Seguint amb la temàtica d’explorar possibles recursos de salut pública i després de parlar de les oficines de farmàcia, volia parlar ara dels mercats públics com un recurs més de salut pública. Als Estats Units sembla que tenen clar que els mercats locals poden desenvolupar un paper molt important en comunitats marginals i ajuden a combatre problemes com l’obesitat infantil, ja que actuen com un punt d’informació sobre salut. Creuen que els mercats milloren l’accessibilitat de la població a fruita i verdures fresques, sobretot en zones marginals on sovint no hi ha botigues que en venguin. També opinen que són un punt de reunió de la comunitat i per tant poden ajudar a reduir l’aïllament social. 

dilluns, 30 de novembre de 2015

La cesària com a bé de consum








A la medicina privada del Brasil, la pràctica de la cesària ha arribat al 90% dels naixements. En aquell país, els ginecòlegs i les llevadores, si és que en queden, han perdut l'ofici d'ajudar les dones a parir, i algunes clíniques obstètriques només treballen de manera programada i en horaris d'oficina. La mala recerca tampoc ha ajudat. L'any 2000, un equip d'investigadors liderats per la Dra. Mary Hannah van revelar que la cesària era una pràctica més segura a les presentacions de natges, informació que va tenir un impacte gairebé immediat a la clínica. Quantre anys més tard es va veure que aquella recerca havia estat mal feta i que les seves conclusions eren errònies, però els ginecòlegs ja havien perdut les habilitats (gens fàcils) de practicar els parts vaginals en aquesta mena de presentacions. El resultat és que avui en dia la posició fetal de natges equival, de manera indefectible, a cesària, malgrat la manca d'evidència que sustenti la indicació.

divendres, 27 de novembre de 2015

El pagament per resultats no acaba de quallar





El pagament per resultats (pay for performance o P4P) no acaba de quallar, almenys és el que es desprèn d'un article de The New York Times, al qual he tingut accés gràcies al tweet d'Ash Paul. Sempre que es parla de resultats en salut apareixen dificultats de definició degut a que la mortalitat, la qualitat de la vida i fins i tot les minusvalideses i dependències tenen altres determinants més poderosos que els sistemes sanitaris. Malgrat això, la majoria de països, de manera tossuda, insisteixen a introduir elements de resultats en els seus sistemes de pagament dels serveis sanitaris.

Potser un del motius d'aquesta obstinació és deguda a que la incentivació econòmica actua de manera conductista quan es tracta de millorar eficiències o d'obtenir objectius operatius: valguin els exemples de la cobertura vacunal, l'hemoglobina glicosilada o la prescripció de genèrics a l'atenció primària, o bé l'estada mitjana, la taxa de substitució de cirurgia sense ingrés o la taxa de reingressos a l'atenció hospitalària. A aquest nivell més operatiu, el fet d'incentivar ha demostrat eficàcia, d'una forma gairebé pavloviana.

dimecres, 25 de novembre de 2015

Big data i salut








Karalee Close a la seva conferencia TED “Will healthcare embrace digital or will we die waiting?” en posa una de freda i una de calenta. Repassa algunes aplicacions interessants del Big Data a la salut però pregunta obertament com pot ser que sectors com el comerç o el transport vagin tant per davant de la salut en la renovació dels serveis mitjançant la creació d’aplicacions i sistemes que aprofiten l’anàlisi de les dades que recullen massivament, el que es coneix com Big Data


Una cadena de supermercats ha demostrat que és capaç (sense mirar) de saber si una clienta habitual està esperant un fill i fins i tot d’endevinar el moment del naixement amb certa precisió. La notícia cridava l’atenció dels mitjans perquè la família d’una jove es va assabentar de l’embaràs sorpresa de la seva filla pels cupons regal per embarassades que el “super” li va començar a enviar a casa. No és cap misteri, simplement es tracta de recollir de forma sistemàtica el comportament històric de compra de moltes dones i fer-ne una anàlisi encaminada a descobrir patrons com ara que en el quart mes les dones compren colònies sense olor i just abans del naixement compren grans quantitats de determinats productes d’higiene. Amb totes aquestes dades, convenientment cuinades, el supermercat pot calcular un indicador de "predicció d'embaràs" per a cada dona. Aquest és un senzill exemple de Big Data de l’àmbit “customer analytics” que lidera el ranking d’aplicacions. Totes les nostres activitats generen un rastre de dades que creix de forma exponencial tot sumant-hi els objecte que gradualment es van connectant a Internet. Com diu Karalee, si una cadena de botigues és capaç de fer això, què no serem capaços de fer en els hospitals?

dilluns, 23 de novembre de 2015

Més enllà de les reformes (a propòsit de Franco Basaglia)







Què podem fer quan les reformes queden curtes? Aquesta és una pregunta que molts ens fem quan les rigideses i les burocràcies ens ensenyen la seva cara més sòrdida. Sense anar més lluny, la integració de serveis i el treball comunitari és l'únic camí (penso que en això no hi ha dissidents) per atendre adequadament els pacients crònics complexos, però a l'hora de la veritat resulta que els nivells assistencials, les competències professionals i la fragmentació de les especialitats mèdiques estan sent un fre per a l'avenç de les reformes necessàries.

En això he pensat quan he llegit que The Guardian acaba de publicar un llibre de John Foot, "The man who closed the asylums" que relata la vida de Franco Basaglia, un psiquiatre amb una força emprenedora excepcional. Durant la guerra, diu l'autor, Basaglia va estar empresonat per antifeixista i aquesta experiència li va ser clau perquè quan el van nomenar director d'un manicomi, a principis dels anys seixanta, s'adonés que la psiquiatria que es practicava en aquell cau era d'arrel i de formes carceràries.

divendres, 20 de novembre de 2015

Metges "cowboys" versus metges "comforters"




Anna Garcia-Altés, economista de la salut i líder de l'Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, va emetre aquest tweet que ens enllaça amb un article sobre la influència dels metges en els costos de la sanitat. El treball, signat per David Cutler de la Universitat de Harvard, ofereix una aproximació molt novedosa per explicar les variacions en l'ús de recursos sanitaris.

dimecres, 18 de novembre de 2015

La vida l'entens millor si la dibuixes








"La vida l'entens millor si la dibuixes" és el titular amb què el periodista Joan Elías resumia la conferència "Com millorar la comprensió sobre riscos de salut" de la Dra. Rocío García Retamero[1], en el marc de la Jornada del passat 30 d'octubre, organitzada per la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Quina de les següents quantitats representa un risc major de contraure una malaltia? Un risc que afecta: a) 1 de cada 10 persones, b) 1 de cada 100 persones, c) 1 de cada 1.000 persones. Amb aquesta pregunta llançada a l'audiència, la Dra. García Retamero iniciava la seva presentació i mostrava estudis amb mostres representatives de població a Alemanya i Estats Units, reproduïts posteriorment en altres països, que demostren que el 25-30% dels enquestats responen incorrectament a més de la meitat de les preguntes sobre riscos de salut amb informació numèrica bàsica com l'anterior.

Un altre estudi presentat estableix una correlació entre l'habilitat numèrica, avaluada mitjançant el Berlin Numeracy Test, i el nombre de malalties i de medicació prescrita, independentment d'altres variables com la condició econòmica o l'edat; els pacients amb menor habilitat numèrica, tenen major comorbiditat i reben més medicació. La manca de comprensió de la informació condiciona una conducta menys saludable i un ús menys adequat dels serveis de salut. A més la interacció metge-pacient és menys fluïda i comporta una menor implicació del pacient en la presa de decisions sobre la seva salut.

dilluns, 16 de novembre de 2015

Assaigs clínics: malbaratament i transparència






Malbaratament

S'estima que cada any es posen en marxa més de 20.000 assaigs clínics (ignoro si la xifra correspon només a EUA o al món), però molts d'ells no s'enregistren, no s'acaben, no es publiquen, no obtenen els resultats esperats, o senzillament són irrellevants. Així ho expressa John Ioannidis Director de Stanford Prevention Research Center en un editorial al British Medical Journal, basant-se en una revisió de quasi 400 assaigs quirúrgics elaborada per l'equip de Stephen Chapman (Queen Elizabeth Hospital Birmingham).



Malgrat la ineficiència demostrada en el maneig de la metodologia més preuada de la recerca, segons l'editorialista, el principal focus de malbaratament cal cercar-lo en la futilesa i la irrellevància de molts projectes que només cobren vida perquè estan empesos per un model d'incentivació pervers, i no per l'aportació que puguin fer per millorar l'activitat clínica.

divendres, 13 de novembre de 2015

El deteriorament de les finances dels hospitals





El tweet de @rafaelmanzanera enllaça amb un document de The Health Foundation que grafica de manera molt entenedora les finances i la productivitats dels trusts (consorcis públics que gestionen serveis sanitaris) del National Health Service anglès en aquests darrers anys.


dimecres, 11 de novembre de 2015

La digitalització i el futur de l'atenció primària






Quan parlem de futur, potser la millor introducció és reproduir l'afirmació de The Lancet que, en un excel·lent article publicat l'agost passat, en el qual s'exposaven els resultats d'una enquesta realitzada al Regne Unit sobre la visió de diversos professionals sobre el futur de la medicina deia: "Quan es mira cap el futur sovint es crea una barreja d'incertesa i expectació". N Lee et al, Health of the UK population in 2040. Complementàriament és pertinent recordar aquí la frase d'Abraham Lincoln: "La millor manera de predir el futur és creant-lo".

Recentment comença a discutir-se i a publicar-se molta opinió sobre com la digitalització / robotització / intel·ligència artificial afectarà el futur de la medicina. El tema és apassionant i sembla que al final ha emergit un debat soterrat en què hi participen enginyers, informàtics, matemàtics, sociòlegs, dissenyadors, etc.

La translació al terreny sanitari del que està esdevenint en el terreny industrial, i en altres serveis, sembla irrefutable. A mode de síntesi sembla molt explicativa la imatge de MIT Technology Review que acompanyava els articles publicats per D. Rotman en un abordatge genèric d'aquesta temàtica sota el títol: "Will Advances in Technology Create a jobless Future? Who Will Own the Robots?".





dilluns, 9 de novembre de 2015

Creant un clima favorable per al valor de la pràctica clínica








The King's Fund, en el document "Better value in the NHS", analitza les polítiques de canvi al National Health Service anglès encaminades a aconseguir una organització que aporti més valor a la salut de les persones i de la col·lectivitat. L'informe és una petita perla que, des del meu punt de vista, té un guió molt ben travat: a) posa en valor les eficiències que el sistema ha demostrat fins ara, b) identifica oportunitats de millora, i c) proposa un model d'acció que implica a tots els actors.

Valoració de les eficiències

Per il·lustrar que el NHS és una organització en moviment, King's Fund tria tres exemples: a) en el període 1976-2013 la proporció de genèrics receptats ha passat del 20% al 84%, la qual cosa ha permès que 490 milions de les prescripcions actuals es puguin finançar amb els estalvis generats, b) la intensitat dels programes actuals de cirurgia sense ingrés permet intervenir 1,3 milions addicionals de procediments quirúrgics gràcies a la reducció de costos que aquesta modalitat implica, i c) l'estada mitjana ha baixat de 10,5 dies el 1974 fins a 4 dies el 2014, la qual cosa vol dir que els hospitals han pogut reduir costos estructurals sense afectació de la producció.

divendres, 6 de novembre de 2015

Retornar responsabilitats a la societat





El tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball ens connecta al blog de NHS Confederation, des d'on el Dr. Selwyn Hodge, copresident de Self Care Forum, fa unes reflexions interessants sobre la necessitat de retornar a la societat la responsabilitat de tenir cura de la pròpia salut. Els que ja som prou grans -diu Hodge- recordem que abans a totes les cases hi havia un armariet (habitualment era una farmaciola en els lavabos) on hi havia els remeis i els materials de primers auxilis que tenien per finalitat resoldre de manera casolana tot el que es podia. La majoria de persones creien que, com que de metges n'hi havia pocs, era millor no molestar-los amb problemes de poca entitat i, si calia, el farmacèutic sempre el tenien més a mà. No cal dir que els nivells de comprensió (health literacy), més o menys encertada, de com s'havien d'abordar els problemes domèstics de salut eren elevats i es transmetien de manera natural d'una generació a una altra.

dimecres, 4 de novembre de 2015

La visió en tub


Quan tenim un problema de col·lapse, per exemple, als nostres serveis d’urgències hospitalaris, la solució s’acostuma a buscar només dins de casa, facilitant l’ingrés de pacients incrementant capacitat (obrir llits), o bé millorant el drenatge de sortida disminuint les altes precoces (hospitalització a domicili, unitats de mitja estada...). Aquest és un esquema reduccionista a l’hora d’abordar el problema. Hi ha molts factors que influeixen i la veritat és que la solució dels problemes no són fàcils.

Ja fa uns anys, l’any 1989, Nigel Mathers i Paul Hodgkin van escriure un article en forma de conte (The Gatekeeper and the Wizard: a fairy tale; British Medical Journal 1989; 298: 172-174). En aquest conte explicaven el paper que juguen l'atenció primària de salut o primer nivell assistencial i l'atenció hospitalària (no m’agrada parlar d’atenció especialitzada, perquè l’atenció primària també està especialitzada). Aquesta metàfora clàssica, que aconsello llegir, col·loca a dos dels nivells assistencials complementant-se, ja que els primers són molt bons atenent la normalitat i fent la funció de “porter” del sistema sanitari, i els segons gestionen de forma poc eficient la no patologia per la necessitat de fer moltes proves i arribar a l’última “conseqüència”, però són els millors quan algú està malalt de debò.

dilluns, 2 de novembre de 2015

La controvèrsia de les revisions de salut








El National Health Service anglès anuncia revisions de salut rememorant l'humor de "Full Monty" o de "Les noies del calendari". Deixi's despullar per una bona causa -vénen a dir- el seu cos s'ho mereix. A Espanya, en canvi, aquest assumpte és més propi de l'oferta privada. "La mejor forma de cuidar tu salud es abrir bien los ojos ante las posibles enfermedades y no dudar a la hora de someterte a pruebas periódicas para prevenirlas", diu la revista 10 Minutos en un article sobre el tema. Molts centres privats compten amb "Unidades de chequeos médicos" i la majoria de mútues i clíniques ofereixen revisions de salut, com es pot veure en un anunci de l'Hospital Quirón Teknon: "chequeo preventivo básico, antes 820€ ahora 690€; chequeo preventivo avanzado antes 1.800€ ahora 1.520€". També és curiosa la proposta de Sanitas que ofereix la possibilitat d'elecció entre "chequeos: classic, integral y complete", o el post de la web de la XX Conferencia Nacional de Dirección de Marketing y Ventas del Sector Salud (a celebrar aquest mateix mes a Madrid) que diu "lo más demandado en la plataforma iGlobalMed son los chequeos de salud para los directivos que se van a trabajar al extranjero". Per acabar amb aquest viatge pel món de les revisions de salut, vegi's un retall de la web de la Clínica Universitaria de Navarra:

divendres, 30 d’octubre de 2015

L'epidèmia de mala salut i el metge de família





Alanna Collen, biòloga i escriptora, publica a The Guardian una interessant reflexió sobre l'ús que moltes persones fan del metge de família. L'autora defensa que, de manera quasi silent, a les darreres dècades ha anat sorgint una epidèmia de mala salut, en el sentit que cada cop hi ha més gent que necessita visites periòdiques del metge de família per ser ateses de les seves dolències, d'altra banda compatibles amb una vida normal (o quasi normal): al·lèrgies, acne, depressió, ansietat, dificultats digestives, obesitat, per posar alguns exemples típics de mala salut. Una xifra significativa de la suposada epidèmia és que, al Regne Unit, la freqüentació al metge de família de les dones del voltant dels 50 anys ha passat de 4,2 visites l'any a 6, des de 1995 a 2009.

dimecres, 28 d’octubre de 2015

Eines d'anàlisi de l'experiència del pacient








Els processos sanitaris, fins fa molt poc, estaven enfocats a millorar la satisfacció del pacient, centrant-se en l'anàlisi de dades i sense tenir en compte aspectes emocionals, assignant-li un paper passiu en la presa de decisions.

En aquest aspecte, es detecta un canvi de paradigma en les institucions sanitàries, com conclou l'últim informe presentat per l'Institut Beryl sobre l'Estat de l'Experiència del Pacient 2015: una perspectiva global sobre el Moviment Experiència del Pacient, en el qual s'ha enquestat a 1.500 persones de 21 països, i en el qual es constata que les seves emocions i vivències, en relació amb l'atenció sanitària, han passat a ser una prioritat per a les organitzacions de salut.

Això fa reflexionar sobre la importància de planificar, dissenyar i analitzar l'experiència de la persona-pacient-usuari. Representar gràficament el recorregut que realitza en la seva relació amb la institució sanitària i fragmentar aquest recorregut en base als diferents moments en què interactua amb l'organització, permet detectar els punts crítics susceptibles de ser abordats com a oportunitats de millora.

dilluns, 26 d’octubre de 2015

L'experiència del pacient i el treball infermer








Els experts en enquestes no es posen d’acord sobre si hi ha relació entre els nivells de satisfacció dels pacients i els resultats clínics, ja que els estudis que relacionen ambdós tipus de paràmetres són una mica desconcertants, o fins i tot contradictoris. En un treball publicat a The New England Journal of Medicine (Manary MP, et al.), després d’una revisió de diversos estudios, afirmen que la baula perduda és el concepte experiència dels pacients, és a dir, la valoració de la comprensió i la implicació dels propis malalts en els processos clínics que els afecten, la qual cosa sí que sembla que es correlaciona amb l’adherència als consells de salut i al tractament mèdic, i suposadament als resultats clínics.

Per entendre-ho: és diferent preguntar a les persones que se'n van d'alta d'un hospital sobre si estan satisfetes de l'atenció rebuda, o si recomanarien el centre a les seves amistats, qüestions típiques de les enquestes de satisfacció, o bé, per exemple, si les infermeres els han explicat les coses de manera intel·ligible, o si quan els han receptat un nou medicament els han detallat els efectes secundaris amb claredat, dues preguntes més pròpies de les avaluacions de l'experiència dels pacients.

divendres, 23 d’octubre de 2015

Medicina mínimament disruptiva: nova web i nou seminari







Marco Inzitari ens posa al corrent de novetats en la línia de la medicina mínimament disruptiva: una nova pàgina web especialitzada (primer tweet) i un seminari en el marc d'UCF (segon tweet), tot plegat molt recomanable. Per a la segona opció sembla que queden places i per a la primera, si tenen oportunitat d'accedir a minimallydisruptivemdicine.org hi trobaran un video amb una classe magistral de Víctor Montori, de la qual els he triat la següent figura que m'ha semblat molt il·lustrativa del que ocorre amb l'evidència que produeix la recerca:

dimecres, 21 d’octubre de 2015

Comptar per decidir

Un amic, director d'una sucursal bancària, sempre em recorda amb certa superioritat, que els metges no sabem triar, com a norma general, els millors productes financers que ofereix la seva entitat. Pel que sembla, en el món de la banca està estesa l'opinió que som mals gestors de les nostres finances personals i és per aquesta raó que som un blanc fàcil per a ells.

Al marge d'impressions particulars i de generalitzacions, que sempre tenen un punt d'injustícia, el que sí és constatable és que qualsevol sistema de salut absorbeix la major proporció del pressupost públic d'una administració i que els seus professionals, a través de les seves decisions clíniques i organitzatives tenen un important paper en la seva gestió. Si bé és cert que en la formació estàndard d'un metge no es contempla, per ara, la formació en economia, potser convindria impregnar als professionals d'una mínima base teòrica en nom de la supervivència del propi sistema i de la pròpia professió.

dilluns, 19 d’octubre de 2015

Integració de serveis: primeres dades de l'OSI Bidasoa








L'augment sostingut de la multicronicitat i de la fragilitat geriàtrica ha empès tots els sistemes sanitaris ha plantejar-se canvis en la manera com proveeixen els serveis. Fruit d'això s'estan veient moltes iniciatives de coordinació destinades a combatre la lacra de l'excessiva rigidesa dels nivells assistencials i de les diferents competències institucionals. El govern basc, amb el lideratge del llavors Conseller de Sanitat, Rafael Bengoa, va ser pioner en la matèria, i ara l'Organització Sanitària Integrada (OSI) Bidasoa ha publicat a l'International Journal of Integrated Care la primera avaluació de resultats.


Model d'integració bottom-up

La integració de serveis a l'OSI Bidasoa està basada en Chronic Care Model (CCM), també conegut com model Wagner, que fomenta la integració efectiva del treball clínic i social centrat en cadascun dels pacients. Per fer factible aquest model bottom-up, l'estratègia de l'OSI Bidasoa ha requerit el desplegament de diversos instruments com: l'elaboració conjunta, entre metges d'atenció primària i d'hospital, de guies de pràctica clínica de les cronicitats més freqüents, la incorporació d'infermeres d'enllaç i d'infermeres gestores de casos, el suport institucional als lideratges clínics i la potenciació de la formació en els àmbits de la integració. Les Unitats d'Atenció Continuada de tipus multidisciplinar s'han desplegat com una iniciativa organitzativa amb la finalitat d'alinear objectius assistencials per als pacients més complexos.

divendres, 16 d’octubre de 2015

Les biopsies de mama no són infalibles




Res en medicina és infal·lible i, pel que sembla, les biòpsies de mama tampoc. Aquest tweet d'AEGRIS, Asociación Española de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente, ens condueix a un article de The New York Times, que es fa ressò d'un treball avaluatiu de JAMA Network on s'analitza la concordança entre patòlegs a l'hora de dictaminar biòpsies de tumoracions mamàries. Es tracta d'un estudi que va mobilitzar 115 patòlegs, als quals se'ls van distribuir mostres histològiques de casos de càncer de mama invasiu, de carcinoma ductal in situ (DCIS), d'hiperplàsia amb atípies y de casos amb lesions no canceroses.

dimecres, 14 d’octubre de 2015

Estratifica i venceràs


L'estratègia de dividir els problemes en petites parts ha gaudit d'avantatges en múltiples àmbits de l'acció humana. Famós és el divide et vinces (divideix i venceràs) heretat de la política romana que sobreviu amb forces renovades en la política contemporània o en el reduccionisme aplicat a la investigació científica.

La classificació de pacients és una pràctica habitual en medicina i infermeria com a mètode per documentar el treball realitzat. No obstant això, el seu ús de manera prospectiva és molt més recent i es beneficia del procés de digitalització de la informació sanitària dels últims 20 anys mitjançant tècniques d'anàlisi i predicció.

Els sistemes d'estratificació de riscos permeten pronosticar el comportament d'individus agrupats en segments poblacionals en funció de les seves condicions i pautes actuals. Aquesta capacitat predictiva permet repensar l'organització i l'atenció sanitària en múltiples aspectes. Vegem-ne tres exemples:

dilluns, 12 d’octubre de 2015

Què passaria si decideixo no fer res?








La revista TIME ens ha sorprès amb una pregunta en portada: "Què passaria si decideixo no fer res?" Desiree Basila, una professora de 60 anys, acabava de ser diagnosticada d'un carcinoma ductal in situ (DCIS en anglès) i, atabalada per l'agressivitat de les propostes de tractament que se li oferien, va començar a indagar pel seu compte i es va adonar que hi havia molts elements desconeguts sobre la progressió d'aquesta mena de lesió i, a més a més, va veure que no hi havia acord en la comunitat científica sobre quina havia de ser la terapèutica més apropiada per al seu cas. Per aquest motiu va prendre una decisió valenta, va demanar a la seva oncòloga no fer res, la qual cosa es va traduir en dos controls a l'any i un tractament amb tamoxifè, un medicament que bloqueja els estrògens que podrien fer créixer el tumor.

El cas de Desiree Basila és força valuós perquè quan va prendre aquesta decisió, ara fa 8 anys, encara no se sabia que la mortalitat de les dones amb DCIS, al marge del tipus de tractament que adoptin, és del 3,3%, xifra comparable a la de la població general, i tampoc se sabia que la quimioteràpia no té cap efecte sobre els tumors en estadiatge inicial. Però per entendre més bé la pressió que va haver de suportar Desiree, caldria afegir que l'actitud de la majoria d'oncòlegs, fins i tot en els casos de DCIS, era, i continua sent, la de "quant abans millor i quant més millor".