dimecres, 31 de desembre de 2014

Alfabetització sanitària digital dels europeus: progressa adequadament


La Comissió Europea acaba de publicar els resultats d’una enquesta sobre el nivell d’alfabetització sanitària digital dels ciutadans europeus. Això d’alfabetització sanitària digital (digital health literacy) pot sonar una mica estrany però, segons la pròpia definició de l’informe, no vol dir res més que:

L’habilitat per buscar, trobar, entendre i valorar informació de salut provinent de fonts electròniques i aplicar el coneixement obtingut per a fer front o solucionar un problema de salut.

L’enquesta, realitzada als 28 Estats Membres durant el mes de setembre 2014 i que ha comptat amb 26.566 respostes, aporta els següents resultats:

Ús d’Internet per buscar informació de salut:
  • 6 de cada 10 europeus va a Internet quan ha de buscar informació sobre salut (aquesta xifra s’incrementa a 8 de cada 10 en el grup d’edat de 15-39 anys, i es redueix a menys d’un terç en el grup de persones de 55 o més anys). 
  • Els temes més buscats són: informació per millorar els estils de vida (nutrició, dieta, activitat física, tabac etc...) i informació sobre símptomes d’una determinada malaltia o condició. 

dilluns, 29 de desembre de 2014

Metges de família: és moment d'apostar-hi fort








L'oferta de places de metges de família de la darrera convocatòria MIR del govern espanyol és de 1.671, amb prou feines un 25% del total de les especialitats convocades. I la pregunta és: aquesta promoció anual de futurs metges de família garanteix les necessitats d'una població cada cop més envellida? Si féssim cas d'un informe elaborat per experts britànics, "Securing the future GP workforce", la resposta seria clarament negativa. A l'esmentat document s'assegura que per afrontar els reptes en cronicitat des de l'atenció primària, caldria que la meitat dels estudiants de medicina que ara es graduen esdevinguessin metges de família. Però, com fer més atractiva la professió si el seu descrèdit és tan gran que, cada any, a la convocatòria MIR queden places vacants, i els abandonaments durant la formació arriben al 15%?

divendres, 26 de desembre de 2014

Variacions, guies i pacients: a la recerca de l'equilibri






King's Fund va voler aportar els seus arguments al debat professional sobre les variacions de la pràctica clínica amb la publicació: "Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable" (2011). Es tracta d'un treball excel·lent, amb ressons de cartellera de western, que dóna les pistes per diferenciar entre variacions positives, les degudes a les decisions dels pacients; negatives, les degudes a la inaccessibilitat a les prestacions; i inexplicables, les motivades per les inconsistències inherents a la pràctica professional.

dimecres, 24 de desembre de 2014

Sanitat global. Ens estem perdent alguna cosa?








Actualment està àmpliament acceptada l'aplicació del concepte de cost efectivitat en processos i procediments en qualsevol sistema sanitari del món, per tant, davant d'un mateix problema de salut, s'hauria d'actuar de la mateixa manera a Barcelona, a Boston o a Bogotà (Jovell AJ, Aymerich M. "Evidència científica i presa de decisions en sanitat", Neumann PJ. UsingCost-Effectiveness Analysis to Improve Health Care). Aquesta aproximació també es podria aplicar a la gestió sanitària, fins i tot en la definició del propi model organitzatiu de cada país, amb independència del moment de desenvolupament econòmic i social en que es trobi. Alguna cosa d'això ja està succeint en la definició dels nous models sanitaris dels països iberoamericans anomenats emergents.

Fa aproximadament un any vaig assistir a un congrés a Montreal (Fòrum Santé Internationale 2013) en el qual vaig poder conèixer quines eren les bases per a la conceptualització del model global de salut, dins d'una estratègia que només els països més evolucionats saben establir. La sanitat global se situa dins del procés de col·laboració / competència que es viu a la globalització de tots els aspectes de la vida social al món. Una de les bases d'aquesta aproximació es troba en la transparència de resultats. Aconsello fer una ullada a l'edició de setembre de 2014 de Health Affairs Vol. 33 No. 9, titulat: "Advancing Global Health Policy" que dóna la cobertura definitiva a aquest concepte, i especialment caldria llegir-ne l'editorial "Our Health is Global Health" d'Alan R. Weil.

De fet, estem assistint a la generalització dels models basats en els conceptes aplicats per les Accountable Care Organizations als EUA amb les seves derivades: Bundled Payments, Process & Patient Centered Approach, Primary Care Team Model, Clinical Leadership, Shared Savings, entre d'altres. La seva potència s'evidencia quan Holanda, un dels països europeus més innovadors en sanitat, ja ho està aplicant sota el concepte de Population Management (Integratedcarefoundation.org).


Els recomano que obrin la presentació "Making the transition towards population management", on observaran que els holandesos estan impulsant un conjunt de 9 experiències, amb un enfocament molt liberal, que manté la independència de proveïdors entre si, especialment entre hospitals i atenció primària (per cert, les asseguradores encarregades pel govern per cobrir la sanitat de la població estan totalment implicades en el projecte). El mètode avaluatiu, desenvolupat per Netherlands National Institute for Public Health and the Environment, es basa en el triple AIM (triple objectiu) de Berwick (Institute for Healthcare Improvement). Aprofito aquest punt per comentar que no fa gaire, en un webinar de la Robert Wood Johnson Foundation, Tom Bodenheimer, Professor de Medicina Familiar i Comunitària de la Universitat de Califòrnia San Francisco va plantejar la necessitat d'afegir un quart objectiu als tres ja coneguts (costos, resultats en salut i experiència de pacient). Es tractaria de tenir també en compte l'experiència dels professionals sanitaris. Personalment, m'entusiasma imaginar-me la potència d'aplicar models avaluatius establerts sobre aquestes quatre bases.

Els holandesos, com els canadencs, estan decidits a resituar-se en l'univers dels sistemes sanitaris, basant-se en el seu coneixement i experiència i en poder liderar, en el futur, les claus d'adaptació del model en un món global. Recentment, grups de professionals holandesos, especialment metges de família, ens han fet visites d'estudi amb l'objectiu de compartir experiències i aprendre de les nostres, per poder aplicar-lo en els seus plans professionals de futur. Aquests professionals vénen per iniciativa pròpia i contra el seu pressupost. Aquest és el resultat d'una correcta aproximació i que em permet introduir el meu comentari final.

M'entristeix, i gairebé m'ofèn, viure en un entorn tan contradictori, caracteritzat per compartir moltes de les bases del futur model global, on molt pocs estan treballant per potenciar la creació d'un "framework" en què professionals, centres de coneixement, emprenedors i empreses de tot tipus (és a dir la societat) intercanviïn experiències de manera efectiva. El dubte està en discernir si aquesta lamentable situació és producte de la ignorància o de la ineficiència, o de totes dues coses alhora, per part dels que estan situats en posicions que podrien influir o decidir en aquest tema (decision-makers). Malgrat això, crec que encara estaríem a temps d'establir les bases i iniciar el camí, no és molt difícil i només hauríem de traslladar (copiar) el que estan fent altres, però cal tenir en compte que, si avui no es fa res, hi haurà un punt crític a partir del qual s'haurà perdut definitivament l'oportunitat, i en aquest cas incorrerem en una greu responsabilitat inter-generacional, que és com s'etiqueta ara el sentit de transcendència social.

dilluns, 22 de desembre de 2014

Hospitalització a domicili: models i avaluació






Una meta-anàlisi ha demostrat que els programes d'hospitalització a domicili (HD) redueixen mortalitat, reingressos i costos, i a més milloren la satisfacció dels pacients. Malgrat això, molts gestors sanitaris continuen veient aquesta prestació només com una despesa, i no com una innovació substitutòria. Potser aquest és el motiu pel qual l'hospitalització a domicili, tot i ser prometedora, només està desenvolupada en un 30% dels hospitals públics, amb un volum d'activitat quasi anecdòtica. Amb les dades que ara mateix tinc a la taula, el nombre de pacients atesos pels programes HD representarien només el 2% del volum d'altes convencionals.

En una sessió acadèmica sobre el tema (1), la Dra. Maria Antònia Baraldés, internista de la Fundació Althaia (Manresa) i el Dr. Sebastià Santaeugènia, geriatre de Badalona Serveis Assistencials (BSA) van presentar els seus respectius models d'hospitalització a domicili.

Althaia, un programa basat en el model HD americà

El programa compta amb el treball domiciliari d'un equip format per metges, infermeres i fisioterapeutes. El perfil de pacients admesos és molt variat: des de casuística mèdica (bàsicament cronicitats descompensades) fins a processos postquirúrgics. El 79% dels malalts avancen la data prevista d'alta de manera molt prematura, de fet només estan 2 dies a l'hospital, mentre que la resta, el 21%, el que fan és evitar l'ingrés. En conjunt l'edat dels malalts en programa és de 68 anys i l'estada mitjana (exclusivament d'HD) és de 9 dies.

divendres, 19 de desembre de 2014

La seguretat del pacient: un assumpte d'actitud







The Leapfrog Group” és una organització fundada el 1998 per un grup d’empresaris americans amb la finalitat de millorar la seguretat clínica dels seus treballadors. Sona molt americà, però aquesta iniciativa ha aconseguit que tots els hospitals del país ofereixin, de manera voluntària, les dades imprescindibles perquè “The Leapfrog Group” catalogui, en una escala de 5 nivells, quina és la seguretat que les persones trobaran a cada centre.

Aquest tweet, emès per “The Leapfrog Group”, ens porta a un post signat pel Dr. Peter Pronovost (El recorden? És l’intensivista de la bacterièmia zero), “Hospitals have to strive for zero harm”, on l’autor reflexiona sobre les actituds i els indicadors, en el sentit que als metges i a les infermeres, moltes vegades, els treu la son un error que han comès, o una pràctica no massa encertada, casos que mai es veuran reflectits en els quaderns de comandament dels directius, ja que aquell fet desgraciat que ha sofert aquell pacient quedarà difuminat en l’oceà de les taules de càlcul.

dimecres, 17 de desembre de 2014

Efecte cacauet: una qüestió més de motivació que d'informació










A la dècada dels 70, Finlàndia tenia una de les taxes més elevades del món de malalties cardiovasculars. La seva dieta incloïa molts greixos, molt poca verdura i la taxa de tabaquisme era molt alta. Vint anys més tard la mort per malaltia cardiovascular havia caigut en un 65% i aquest país compta avui amb un dels índexs més baixos de consum de tabac i alcohol d'Europa. El secret d'aquest èxit va ser una campanya comunitària massiva d'incentius diversos. El projecte per a la prevenció de les malalties cardiovasculars de Karelia del Nord, que més tard es va ampliar a tota Finlàndia, es va centrar en incentius i no en persuasió. Vaig llegir aquesta història recentment en un article al British Medical Journal signat per una periodista, Sarah Strickland, que es preguntava si els incentius econòmics funcionen per aconseguir que la gent millori els seus hàbits saludables (1).

dilluns, 15 de desembre de 2014

Com implicar els metges en la transformació del sistema sanitari








Tots els sistemes sanitaris necessiten racionalitzar costos, al mateix temps que solucionar un munt de problemes complexos i millorar resultats en salut. Parlem, doncs, de reptes difícils, que poden esdevenir impossibles sense la implicació dels metges, i per això m'ha semblat rellevant l'article "Engaging Doctors in the Health Care Revolution" de Thomas Lee i Toby Cosgrove que, des de Harvard Business Review, han cercat el desllorigador en Max Weber i les seves 4 motivacions fonamentals per a les accions socials.

Motivació 1. Cercar propostes nobles

Quan es reuneixen gestors i metges ho haurien de fer per parlar de pacients, de qualitat i de resultats, i si de debò volen canviar el statu quo, no s'haurien de moure d'aquest guió. La conversa, per tant, no hauria de començar mai per contractes i compensacions, això, si de cas, va al final, després dels acords principals. Els gestors han d'escoltar, han de valorar punts de vista i han de saber generar un procés en el qual totes les parts implicades haurien de tenir l'oportunitat de modelar els detalls de l'operativa. Per a aquests processos, convindria tenir ben present un guió bàsic de 3 punts, que els autors extreuen de Mayo Clinic: a) en el moment d'asseure's, tothom ha de tenir clar que les coses no poden continuar fent-se com s'estan fent, b) el projecte transformador que es plantegi ha d'estar inequívocament centrat en el pacient, i c) aquest és un camí que tots els implicats faran junts.

divendres, 12 de desembre de 2014

Com implicar els ciutadans en el sistema sanitari






El Dr. Rafael Manzanera, un habitual d'aquesta secció, ens aporta aquest pòster elaborat per King's Fund sobre 8 prioritats per a la participació i la implicació dels ciutadans en el sistema sanitari. Si punxen l'àudio sentiran a Catherine Foot, la líder de la publicació, com explica cadascuna de les prioritats (o estratègies): 1) en la manera (saludable) de viure, 2) en les decisions clíniques compartides, 3) en la implicació en el disseny i execució del pla terapèutic, quan el pacient té un problema complex o crònic, o ambdós 4) en l'elaboració del pressupost social i sanitari personalitzat (projecte que ha començat aquest any a Anglaterra, sembla que amb bons resultats), 5) en la implicació dels cuidadors i de la família en els processos més complexos, 6) en el foment de la lliure elecció de metge i de proveïdor (dins del marc públic), 7) en la participació en la recerca, tant a través d'opinar sobre les preguntes adequades, com en el voluntariat en assaigs específics, i 8) en la participació en les enquestes d'opinió.

dimecres, 10 de desembre de 2014

Thinking differently en l’envelliment saludable








Si baixem per la piràmide de cronicitat, fins als fonaments, trobem la promoció de la salut per prevenir les malalties cròniques i retardar la discapacitat. A Catalunya, aquest aspecte ja s’ha guanyat un espai important en l’actual Pla de Salut i en tindrà més en el pròxim. Estem a l’inici d’un canvi cultural que ens portarà a un canvi d’hàbits, per una vida més activa i menys sedentària. Sabem, però, si cadascú mira a casa seva, que l’adherència és un repte: de fet l’activitat física, en una societat que no la contempla, s’ha convertit en un deure i en una responsabilitat, que, com a conseqüència, sense un retorn molt tangible i immediat, és difícilment sostenible. El repte és major en les persones grans, que poden tenir menys capacitat d’adaptació al canvi i acumular problemes de salut i limitacions funcionals. Per altra part, el temps lliure, del que alguns d’ells disposen, podria ser un avantatge.

La promoció del envelliment saludable es pot perseguir amb l’educació, que certament està penetrant en la societat, amb la prescripció de programes reglats d’exercici físic i d’una dieta adequada, per exemple, que són receptes adequades i necessàries. Però, si mantenir l’adherència és difícil en allò tant senzill com prendre una pastilla, encara més ho serà davant d’un programa d’exercici. Tal com es veu, el repte és complex. Per donar respostes, podem seguir amb esquemes de millora contínua, basats en “millorar l’existent”, o fer alguna cosa diferent, afegint valor. Tal com postulava Alfons Cornella fa uns dies, a la jornada del Pla de Salut, innovació = idees + anàlisi de valor + resultats. Dins del cercle, restringit, dels innovadors en envelliment es troba, sense dubte, Linda Fried, geriatra i epidemiòlega novaiorquesa. La Dra. Fried és el tercer autor més citat en el camp de la geriatria i de la gerontologia i, després d’una llarga trajectòria en epidemiologia geriàtrica, va ser la primera dona en el càrrec de degana de l’escola de Salut Pública de Columbia University, amb l’encàrrec de redissenyar el currículum de la Facultat per donar un nou èmfasi a l’envelliment saludable, la preservació de la salut i la prevenció. Entre els seus “cims” més destacats va la maternitat del concepte de fragilitat, durant la seva llarga estada a Johns Hopkins, a Baltimore, i la definició operativa conseqüent, en el Cardiovascular Health Study, que resisteix com a gold standard a distància d’anys.

dilluns, 8 de desembre de 2014

Els hospitals i els pacients geriàtrics fràgils




Health Service Journal acaba de publicar un informe d'una comissió d'experts que s'ha basat en diverses publicacions prèvies, entre elles les de British Geriatric Society, Future Hospital Report i King's Fund. De les conclusions del treball vull destacar algunes idees, importants al meu parer:

a) L'edat no hauria de ser mai una barrera per rebre una atenció apropiada, coordinada, segura, eficient i efectiva.

b) La integració de serveis socials i sanitaris en el marc comunitari és la proposta més adequada que es pot oferir al col·lectiu de persones grans fràgils, malgrat que aquest fet no evita que sovint es presentin circumstàncies que requereixen ingrés hospitalari.

c) Els serveis d'urgències dels hospitals haurien de tenir incorporada la cultura geriàtrica per seleccionar bé i evitar ingressos innecessaris.

divendres, 5 de desembre de 2014

Innovar? Però si no tenim temps





Scott Anthony, Gerent d'Innosight, és el primer autor d'aquest article del blog de Harvard Business Review, on s'expliquen les bases de la "innovative factory" mitjançant un sistema mínim d'innovació viable (MVIS) basat en processos que no haurien de durar més de tres mesos, d'acord amb el següent esquema:

  1. Primer mes. Cal definir si es tracta d'innovar en el cor business (millorar el que fem), o d'idees que van de fer coses noves (obrir mercats).
  2. Segon mes. Focalitzar esforços per fer petites proves pilot.
  3. Tercer mes (primera part). Generar un equip petit i entusiasta per desplegar la innovació.
  4. Tercer mes (segona part). Crear mecanismes per protegir la implementació dels nous projectes.

dimecres, 3 de desembre de 2014

Odio els indiferents








Indro Montanelli (1909-2001), en un article a La Vanguardia del 28 de setembre de 1988, va explicar molt bé que una imatge mai no val més que cent paraules. La imatge, massa sovint, ens impressiona i concentra l’atenció, de manera que perdem el context. Però, de vegades, una imatge (o un eslògan) pot ser un bon esquer per cridar l’atenció sobre un tema.

Cinc parades de metro representen cinc anys d’expectativa de vida a Barcelona” pot ser un exemple per fer palès que les desigualtats socials les tenim al costat de casa.


dilluns, 1 de desembre de 2014

Unitats d'hospitalització (2): ocupació, caps de setmana i seguretat clínica








En el post del dilluns passat vinculava la qualitat organitzativa, la dotació de plantilles i la coordinació professional amb la seguretat clínica dels pacients, i per a aquesta segona part sobre unitats d'hospitalització m'havien quedat pendents un parell d'aspectes també relacionats amb la qualitat assistencial: l'estrés originat per la sobreocupació i les carències de serveis durant els caps de setmana.

L'ocupació elevada de les unitats augmenta la mortalitat

Un grup de la Universitat de Colònia, amb la col·laboració de la de Cambridge, ha elaborat un estudi a 83 hospitals alemanys amb més de 80.000 pacients amb patologies de risc i han conclòs que el punt d'inflexió per a una planta d'hospitalització és del 92,5% d'ocupació, xifra a partir de la qual, el caos inherent a la situació creada per l'excés de pacients genera un augment significatiu de la mortalitat.

"Si un hospital treballa habitualment per damunt del punt d'inflexió -afirma el professor Stefan Scholte en el blog de la Universitat de Cambridge-, es pot assegurar que té un problema estructural de qualitat, però el que s'ha d'estar alerta és en aquells hospitals que arriben al punt d'inflexió ocasionalment, però repetidament, generant situacions de risc per als pacients que normalment no són detectades per les estadístiques agregades".