divendres, 31 d’octubre de 2014

Final de vida: el debat professional pendent






El tweet de @kevinmd ens remet a un post signat per l'oncòleg James Salwitz, un professional molt actiu a la xarxa que compta amb un blog propi: Sunrise Rounds. Malgrat que tinc la sensació que al tema de final de vida ja li he dedicat molta atenció, m'he animat a triar l'escrit del Dr. Salwitz com a tweet de la setmana, perquè m'ha semblat que ha sabut posar el dit a la llaga d'un debat professional que ni tenim resolt, ni estem a prop de fer-ho.

El Dr. Salwitz explica que en un workshop sobre control de dolor i depressió, un dels metges participants va aixecar la mà i va dir: "Penso que aquesta deriva cap a la medicina pal·liativa ens tornarà a la foscor dels temps perquè ens oblidarem de derrotar les malalties, i la recerca mèdica deixarà de tenir sentit, la qual cosa pot ser el final de la medicina moderna i de la manera de ser de la nostra societat".

dimecres, 29 d’octubre de 2014

ASACO: Agents de Salut Comunitària

“Sols anem més ràpid, junts anem més lluny”. Amb aquesta dita africana, que és tota una declaració d’intencions, es presenta el Projecte ASACO (Agents de Salut Comunitària), un projecte de salut comunitària iniciat al Bages. Aquest projecte té com a objectiu capacitar als professionals d’atenció primària i a altres agents de la comunitat per treballar en salut comunitària i promoció de la salut.


La idea sorgeix d’un grup de professionals de l’Institut Català de la Salut a la Catalunya Central a finals del 2012 com una manera de trobar alternatives de gestió en matèria de salut comunitària. El projecte s’enfoca des d’una visió salutogènica i es basa en el model d’actius de salut. Aquesta visió  pretén complementar el model de salut comunitària basat en identificar i resoldre problemes de salut amb amb la identificació de les potencialitats i recursos de que disposen les persones i les comunitats per millorar la seva salut.

dilluns, 27 d’octubre de 2014

No es podrien explicar millor els números del càncer?








Cristina Roure ens explicava en un post de la seva sèrie "Pantone", en aquest blog, una experiència que Gerd Gigerenzer, Director del Max Planck Institute for Human Development de Berlin, va escriure en el llibre "How to know when numbers deceive you", en la qual més de la meitat dels ginecòlegs enquestats no van encertar, després d'haver vist les dades científiques publicades, quina era la probabilitat de tenir càncer d'una dona assimptomàtica amb una mamografia preventiva positiva. De fet l'error de la majoria dels col·legues va ser monumental: van dir que era d'un 90% quan en realitat era d'un 10%.

En un post recent vaig comentar el llibre de Peter Ubel "Critical Decisions", en el qual l'autor demostra quina és la força emocional dels números, tant per als pacients com per als metges. En aquesta línia, certament preocupant, els vull presentar un bri d'esperança. Hi ha maneres de presentar els números per reduir el desconcert regnant. Molts experts ens vénen avisant que hem de fugir dels percentatges, dels inefables formatgets i dels riscos relatius, i ens hem d'acostumar a parlar als pacients de números reals, pictogrames amb persones i riscos absoluts. Per fer-me entendre els presento un parell de gràfics del Harding Center for Risk Literacy, centre que està en l'òrbita de Gigerenzer i del Max Planck. El primer d'ells és un pictograma sobre l'avaluació dels programes preventius de càncer de pròstata a base de controls de PSA i tacte anal de la glàndula.

divendres, 24 d’octubre de 2014

Quan el càncer ens fa perdre la perspectiva





El tweet de "Guardian Healthcare" anuncia un article de l'oncòlega Ranjana Srivastava (autora de "Tell me the truth"), on denuncia que quan en un historial clínic hi apareix el càncer, sovint els metges perden el món de vista, l'objectivitat i la perspectiva. A la primera part de l'escrit, la Dra. Srivastava explica el cas d'un pacient que, 11 anys després d'haver estat intervingut d'un càncer de pròstata, va començar a patir una diarrea persistent. El pacient va ser derivat a la seva consulta amb el prec d'un col·lega perquè li demanés un PET, com a darrera oportunitat per trobar la suposada metàstasi oculta, després de la negativitat de dues ecografies, un parell de TAC, una gastroscòpia, una colonoscòpia, dues analítiques de femta i d'orina de 24 hores, i un recital d'anàlisis de sang, des dels més simples als més estranys. Al final tot va ser més senzill. Aquell pacient havia desenvolupat una malabsorció a la fructosa, com a resultat de molts anys d'ingerir tossudament cada matí un bon tall de síndria. "M'havien dit que la fruita era bona per al càncer", es va defensar ell. Però la reflexió de la Dra. Srivastava va en el sentit d'emfasitzar que, durant el present episodi de diarrea crònica, cap dels metges que havia atès aquell pacient li havia preguntat mai pels seus hàbits alimentaris. L'objectiu de tots ells havia estat la cacera obsessiva de la recidiva.

A l'article l'autora cita un estudi The National Social Life, Health and Aging Project (NSHAP) que destaca com de desafortunat és que els metges focalitzin l'atenció en una sola malaltia, encara que sigui tan alarmant com el càncer, en comptes de fer-ho en la persona. NSHAP ha descobert que en supervivents d'un càncer, a les edats avançades, l'insomni, la diabetis, la fragilitat, o fins i tot una fractura, són més predictors del seu estat de salut, que no pas el càncer que fa temps que arrosseguen. 

Per acabar, vull recollir un prec de la Dra. Srivastava: "Sisplau, parem de prestar tanta atenció al càncer, i sobretot a la por de tenir-lo".

dimecres, 22 d’octubre de 2014

Aconseguirà el mòbil fer de carpeta de salut?


Recentment convers al món Apple, m'ha sorprès que en el meu iPhone aparegués, sense demanar la meva acceptació, una app de salut molt bàsica, però a la que se li endevina un gran potencial. Passats uns dies, quan estava donant-li voltes a l'aplicabilitat de l'eina, he llegit la notícia que Mayo Clinic de Rochester ha anunciat que la seva estratègia d'història clínica personal passarà a partir d'ara per aquesta app d'Apple, el que comporta que desmantellen l'actual i la mantindran només per a Android. Mayo Clinic és un dels hospitals americans que més clar té, juntament amb Cleveland Clinic, que la nova sanitat és global.

dilluns, 20 d’octubre de 2014

La decisió clínica compartida és cosa de dos






Peter Ubel és un metge especialitzat en el camp de la bioètica i en el de la recerca de la conducta humana. Segons confessa ell mateix en el seu blog, li agrada explorar en la dialèctica de les forces racionals i irracionals que afecten la salut de les persones, la seva felicitat i la manera com funciona la societat.

Els hi adjunto un video promocional del seu llibre "Critical Decisions" que aprofundeix en el terreny de les decisions clíniques compartides. "L'actitud de les persones davant del risc de contraure una malaltia, defensa el Dr. Ubel en aquest video, no depèn de si entenen el números que els hi han explicat, sinó de com els interpreten i, d'aquesta manera, sovint es prenen decisions clíniques importants sobre la base de la subtilesa de la percepció". Per exemple, molts pacients estan més inclinats a optar per una intervenció amb un 90% de supervivència que per una d'un 10% de mortalitat. Davant d'un risc, la por sempre guanya a la raó.

divendres, 17 d’octubre de 2014

Una línia oberta a la vida





Molt sovint quan pensem en l'ús de tecnologies a l'assistència sanitària posem el focus en els portals de salut, els wereables registradors de dades o les noves perspectives del big data. Però el tweet de Elaine Mead, Directora del NHS Highland, és com a mínim impactant. Un petit escriptori en una residència de gent gran amb un ordinador portàtil i un micròfon. Una línia oberta a la filla o als néts. Una línia oberta a la vida.

Quan des del sistema sanitari tractem persones grans, ens concentrem en les seves xacres i cronicitats, i prestem, en canvi, poca atenció a la seva solitud i a la melangia que comporta tanta pèrdua al seu voltant. I no és cert que no hi puguem fer res. Si hi som sensibles, segur que podrem ajudar-los a trobar un voluntari d'acompanyament, o com fa el cas que ha fotografiat Mrs. Mead, influir perquè es produeixi el petit miracle a la minsa taula de la cambra solitària fins que hi funcioni, de manera efectiva, una línia oberta a la vida.

dimecres, 15 d’octubre de 2014

Refugiant-nos de la civilització

Una de les pel·lícules més interessants d’enguany (i potser per això de les menys divulgades!) és Sobre la marxa, de Jordi Morató (The creator of the jungle, en la versió en anglès), que explica la història de Josep Pijilà, mecànic de vehicles conegut amb el mot de Garrell, o també com el Tarzan d’Argelaguer, dóna molt de sí. Durant quatre dècades, com a diversió, en Garrell es va dedicar a construir, un i altre cop, en un petit bosc, un món de faula: cabanes, torres, passadissos i laberints. Amb eines bàsiques, martells, claus i poca cosa més, va construir un refugi per fugir de qui ell anomenava “l’home blanc civilitzat”, arribant a rodar pel·lícules, interpretades per ell mateix, sobre un Tarzan acorralat a la selva i perseguit per intrusos motoritzats. Sobre la marxa és fascinant pel propi personatge però també per la reedició de les cintes de vídeo amb les aventures d’un home granadet, el propi Garrell, en tanga, corrent pel bosc, saltant per marges i rocs, enfilant-se als arbres i capbussant-se a estanys. Una obra sense sentit del ridícul que, revisitada per Morató, desprèn amor per les velles pel·lícules i la natura que ens envolta.

dilluns, 13 d’octubre de 2014

Entrevista motivacional i decisions compartides








El professor Glyn Elwyn de The Darmouth Center (veure el post "Patient Centered. avaluant l'impacte") i els seus col·laboradors han escrit un article a Annals of Familiy Medicine "Share Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems" que penso que és rellevant i que vull compartir. Com diu el professor Elwyn en el video, molts metges creuen que això de l'atenció centrada en el pacient va de ser amables i oberts a les opcions que els plantegen els malalts, però malauradament aquest assumpte és força més complicat, i si es vol avançar en aquesta línia caldrà més ofici, més instruments i sobretot més avaluació.




L'entrevista motivacional i la decisió clínica compartida -afirmen els autors del treball d'Annals- són dues metodologies prou conegudes i molt útils per potenciar l'estratègia de l'atenció centrada en el pacient (ACP), en el benentès que l'ACP ja ha estat associada a la potenciació de l'auto-cura, a les millores a l'adherència a la medicació i, en alguns casos, fins i tot, als resultats clínics (veure bibliografia a l'article referenciat).

divendres, 10 d’octubre de 2014

El perfil social dels pacients: com abordar-lo professionalment






El Dr. Saurabh Jha és un radiòleg molt conegut per la seva activitat crítica en favor d'una pràctica mèdica més basada en el raonament clínic. En aquest blog hi trobaran tres posts inspirats en les seves aportacions: "Caçar zebres a Texas o perquè els metges demanen massa proves", "It's raining cataracts. Hallelujah!" i "Diagnòstic per la imatge: ajustant la indicació".

dimecres, 8 d’octubre de 2014

Política sanitària: la tercera revolució



Som a les portes d’una revolució a la política sanitària que canviarà per sempre la nostra manera de pensar sobre la salut i l’atenció sanitària. En uns quants anys, la nostra visió de l’organització i de l’administració dels serveis sanitaris serà transformada.

Amb un començament com aquest, no és d’estranyar que m’enganxés aquest article pescat a través de Twitter. Es tracta d’un editorial del Internacional Journal of Health Policy and Management signat per Pierre-Gerlier Forest (@pgfor), director del Johns Hopkins Institute for Health and Social Policy. L’autor planteja que ens trobem davant d’una nova revolució en política sanitària, segons ell, la tercera d’aquesta magnitud, després de les dues que l'han precedit:

1era revolució: Anys 70s amb la introducció d’un gran canvi conceptual: les necessitats de salut de la població com vector principal per ajustar l’oferta de serveis sanitaris (Aspects of Medical Care d’Avedis Donabedian).

dilluns, 6 d’octubre de 2014

"Fer pinya" cada dia per la seguretat dels pacients (safety huddle meetings)








Fa un parell de setmanes vaig tenir l'ocasió de visitar el grup hospitalari Ayrshire & Arran del NHS escocès en el marc d'una reunió professional organitzada pel Parc Sanitari de Sant Joan de Déu. La trobada, com era d'esperar, va ser molt profitosa, i una de les coses que em vaig endur a casa va ser un instrument de treball, per mi tan novedós com senzill: "Hospital Daily Safety Huddle", que es podria traduir com la reunió diària de "fer pinya" per la seguretat del pacient. La Direcció de l'Hospital Crosshouse, el més gran del grup, satisfets de com els està funcionant l'experiència, ens van invitar a assistir al seu huddle, que des del darrer 30 de juny, celebren amb puntualitat britànica cada dia a les 8:15.

Què és un huddle

D'acord amb vikipèdia, el concepte de huddle ve del món de l'esport d'equip. Es tracta de reunir-se en rotllana, en el mateix terreny de joc, a peu dret, concentrats, sovint agafats, per recordar conjuntament l'estratègia i les tàctiques que tant s'han assajat, però també per sortir més motivats a competir. Per tant, ja veuen que "fer pinya" és més una aproximació al concepte huddle que no pas una traducció literal, d'altra banda impossible.

divendres, 3 d’octubre de 2014

Massa proves aboquen al sobrediagnòstic






Ray Moynihan és un investigador australià que, amb aquest tweet, ens remet a un article signat per ell mateix i alguns dels seus col·laboradors: "Using evidence to combat overdiagnosis and overtreatment: evaluation treatments, test, and diseases definitions in the time of too much". L'escrit està publicat en obert a PLOS Medicine i hi poden accedir a través del link del tweet.

Els autors expliquen que l'avaluació de les proves diagnòstiques habitualment només mesuren la presència o l'absència de determinada malaltia, en comptes d'observar si aquesta prova detecta processos que siguin clínicament rellevants. A més, també es queixen, quan certs experts redueixen l'umbral mòrbid d'una prova, aquesta decisió no s'acompanya de la informació dequada sobre els efectes secundaris induïts per un possible sobrediagnòstic.

En el treball de Moynihan s'ofereixen suggeriments sobre com l'evidència hauria de ser elaborada per tal de reduir la sobreactuació mèdica. De tots ells, el més pràctic per a l'activitat clínica és l'estratificació de riscos per als pacients. Per entendre'ns, un metge no hauria d'actuar de la mateixa manera davant d'un embolisme pulmonar subsegmentari, que en un de major extensió (veure aplicació de Wells score)

dimecres, 1 d’octubre de 2014

Planificació proactiva de l'alta des de l'ingrés









Per promoure la recuperació del pacient durant l'hospitalització sembla lògic concentrar esforços en les qüestions relacionades amb la malaltia aguda que precipita l'ingrés. No obstant això aquesta atenció desproporcionada, i fins a cert punt exclusiva, a la causa de l'ingrés pot estar mal orientada. Sabem que aproximadament una cinquena part dels pacients donats d'alta als Estats Units (aquí la xifra és clarament inferior) reingressen abans de 30 dies, però el que sorprèn és que segons una anàlisi dels patrons de rehospitalització de Medicare entre 2003 i 2004, només en un 29% - 37% d'aquests reingressos la causa coincideix amb la de l'hospitalització índex (1).