dilluns, 29 de setembre de 2014

Caçar zebres a Texas o perquè els metges demanen massa proves








El teorema de Bayes estima la probabilitat que succeeixi un esdeveniment si abans n'ha ocorregut un altre. Si sentim un tro es probable que aviat comenci a ploure, tot i que no és segur. A la biomedicina li interessa més, però, la formulació probabilística a la inversa, perquè sovint quan es fa una observació volem cercar-ne la causa: "Si, per exemple, et trobes en un ranxo a Texas i sents trotar cavalls, quina probabilitat hi ha que s'acosti un ramat de zebres?" El Dr. Saurabh Jha, radiòleg, blogger i col·laborador del BMJ, diu que ja n'hi ha prou de caçar zebres a Texas. "El raonament clínic de molts metges avui -explica el Dr. Jha- s'ha oblidat del pensament bayesià i ha abraçat, en canvi, la tesi de més val gestionar un fals positiu que un fals negatiu."

Quan li van preguntar, a la dècada dels anys 20 del segle passat, a George Mallory, un alpinista anglès, que per què volia pujar a l'Everest, va contestar que perquè la muntanya era allà. Segons el Dr. Jha, a molts metges els passa el mateix que a Mallory: demanen proves perquè les poden demanar. En el seu article al BMJ, el radiòleg explica el cas d'un pacient del Dr. Watson, un metge producte d'una refinada formació, llegit i detallista, però mancat de la capacitat deductiva del famós ajudant de Sherlock Holmes. Si tenen ocasió de llegir l'escrit, veuran com per a l'estudi d'aquell cas, res li sembla elemental al Dr. Watson, fins a l'extrem que a cada cavall hi veu una oportunitat per a una zebra. "Les zebres són intel·lectualment excitants", acaba afirmant el Dr. Jha.



divendres, 26 de setembre de 2014

"Nature" es fa ressó del biaix de la recerca no publicada






L'epidemiòleg britànic, Matthew Hankins, ens condueix a un article de Nature, però, abans d'anar-hi, crec que val la pena comentar el gràfic que il·lustra el seu tweet. Observin que de quasi mig milió d'estudis publicats a Nature, el nombre de resultats sense significació estadística (p>0,5) és pràcticament testimonial.

dimecres, 24 de setembre de 2014

Pacients grans crònics: noves propostes avaluatives per a programes comunitaris








En els últims anys s'estan implementant un gran nombre de programes comunitaris basats en seguiments proactius i intervencions de prevenció secundària per millorar la salut dels pacients crònics i reduir costos per al sistema, com per exemple evitant hospitalitzacions innecessàries. Però, quan s'han realitzat estudis per avaluar l'eficàcia i eficiència d'aquests estudis, els resultats han estat més aviat minsos.


Alguns d'aquests resultats decebedors han estat presentats fa pocs dies al Congrés de la Societat de Medicina Geriàtrica de la Unió Europea (EUGMS). El simposi anomenat "Estratègies en atenció primària per fomentar l'autonomia de les persones grans fràgils" presentava els resultats preliminars de tres grans estudis aleatoritzats per conglomerats (cluster Randomized Clinical Trial) dels Països Baixos:

dilluns, 22 de setembre de 2014

Contradiccions de la medicina d'avui segons la Dra. McCartney








La Dra. Margaret McCartney, metge de família escocesa i col·laboradora habitual del BMJ, és l'autora del llibre "The Patient Paradox", una obra amb visió científica crítica escrita des del consultori. Segueixo regularment les aportacions de la Dra. McCartney i dos tweets d'ella ja han estat seleccionats tweet de la setmana en aquest blog: "Càncer: són oportunes les metàfores militars?" i "Si no morim de càncer, de què ho farem?" El 17 de juny vaig tenir l'oportunitat de sentir-la a la conferència inaugural de la Jornada de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica. La tesi del seu discurs: "Too much medicine for the well and not enough for the sick" em va semblar oportuna i per això em vaig decidir a llegir el seu llibre; i els avanço que m'ha agradat tant, que si fos editor, ara mateix encarregaria la seva traducció.

Quina és la paradoxa a la qual fa referència la Dra. McCartney?

Aquesta paradoxa no és ni més ni menys que la tesi del seu discurs de Barcelona. Si estàs malalt has de ser persistent per rebre l'atenció adequada (demanar hora al metge de família, veure't limitat a un temps escàs per explicar-li què et passa, suportar llistes d'espera per rebre atenció especialitzada, etc.). Però si et trobes bé, llavors la situació és inversa, i entres en risc de sobreactuació sanitària, com per exemple que en un cribatge o en una revisió et col·loquin el cartell de pacient, o de pre-pacient, o d'estar en situació de probabilitat de ser-ho i, en conseqüència, rebis tractaments preventius per alguna patologia que mai tindràs, o que siguis tractat per combatre alguna malaltia que no tens.

divendres, 19 de setembre de 2014

Pot ser útil el treball comunitari en salut?






L'autora del tweet escollit, la Dra. Leana Wen, autora del llibre "When doctors don't listen", avisa als seus seguidors que Tina Rosenberg ha publicat un article al New York Times sobre què fan els Community Health Workers als EUA. Un cop llegit l'escrit de Rosenberg he pensat que no havia estat una bona tria per als lectors d'"Avenços en Gestió Clínica", donat que la realitat nordamericana és massa diferent a la nostra. Ells tenen un model molt més desendreçat i, per tant, necessiten professionals low cost que donin un cop de mà. En resum, quasi-voluntaris mal pagats que treballen per a les entitats de beneficència ajudant a manejar qüestions de medicació i d'hàbits a persones que viuen en condicions de pobresa.

dimecres, 17 de setembre de 2014

Sense intermediaris?




 
Des de fa anys, a casa, una part significativa dels aliments els hem comprat al mercat de Vic. La litúrgia de molts dissabtes passa per la verdura i l’embotit, roba petita, algun estri de cuina, un coixí, una catifa, el tap de suro i una boina o, fins i tot, llibres (menjar per al cos i l’esperit, al mateix mercat de la plaça). A més, a la tardor, els bolets ocupen el racó al voltant de la figura del Merma, i la fruita de temporada ve del camp al mercat, directament. Fa la impressió que compres més pur si compres al mercat (encara que de vegades també t’aixequen la camisa). Sense intermediaris, directament de qui ho conrea. És la il·lusió del mercat.

dilluns, 15 de setembre de 2014

Pacients dependents d'hospital: nova catalogació




En un article publicat al New England Journal of Medicine, "Goal Oriented Patient Care", el Dr. David Reuben, Geriatre del Ronald Reagan UCLA Medical Center, proposa la catalogació del concepte "pacient dependent d'hospital" com la d'aquells pacients que una generació abans estaven condemnats a morir d'una manera ràpida, però que ara, gràcies a l'eficàcia combinada de equips professionals ben coordinats i de disponibilitat de tecnologia, salven la vida, malgrat que no retornin a la situació clínica anterior i, per això, entren en una dependència de l'hospital provocada per la mateixa actuació clínica que els ha salvat. En essència no es tracta d'una nova entitat nosològica, ja que la majoria d'aquests pacients coincideix que són crònics complexos i/o geriàtrics fràgils.

D'acord amb el Dr. Reuben, els "pacients dependents d'hospital", un cop hospitalitzats, poden aconseguir estabilitzacions transitòries, i fins i tot una qualitat de vida acceptable, això sí, sempre que comptin amb atenció infermera intensiva, equips de guàrdia d'especialistes i disponibilitat dels recursos de monitorització i tecnològics adequats.

divendres, 12 de setembre de 2014

El preu del genoma cau en picat: bones notícies?





Peter Ubel és un investigador de la Universitat de Duke de North Carolina i autor del llibre "Critical Decisions". El Dr. Ubel ja va ser autor d'una altre tweet de la setmana el desembre passat: "Ensenyant els pacients a fer la pregunta oportuna". Ara, amb aquest tweet, ens remet a un post escrit per ell mateix al blog de la revista Forbes on analitza l'impacte de la caiguda en picat del preu del test del genoma.


dimecres, 10 de setembre de 2014

Ús significatiu de la història clínica electrònica

Si vols saber si alguna cosa va de debò en política sanitària, fixa't si s'han reservat partides pressupostàries per a la posada en marxa. Per això considero relevant que, el 2011, el govern federal dels Estats Units iniciés un programa d'incentius de llarg abast (fins el 2020) per a l'adopció de la història clínica electrònica (HCE). El programa es diu "Meaningful use", que podria traduir-se com a ús significatiu de la història clínica. És a dir, s'incentiva no la inversió en sistemes d'informació sinó el seu ús, que es mesura mitjançant diversos indicadors agrupats en 3 estadis.

dilluns, 8 de setembre de 2014

Final de vida: cal més debat social i científic







El sistema sanitari no està encarant amb el rigor necessari l'atenció del període de final de vida de pacients oncològics, pacients crònics i geriàtrics fràgils. Penso que a hores d'ara, a la vista dels excessos tan freqüents, ningú no dubta que cal més investigació sobre adequació de pràctiques clíniques i, sobretot, més debat social i científic sobre el tema.

Per aquesta darrera recopilació estival, els he triat 8 posts publicats al blog "Avenços en Gestió Clínica" que tracten sobre diversos aspectes de l'abordatge que el sistema sanitari fa del període de final de vida. Si al seu dia se'ls hi va escapar, no es perdin ara el cas del metge que no sabia com aturar un tractament, redactat per la Dra. Meiers del Mount Sinai, i les reflexiones de la metgessa de família escocesa, Dra. MacCartney: "Si no morim de càncer, de què ho farem?"

Que ho gaudeixin.


Final de vida: com evitar hospitalitzacions?
Moltes persones són enviades a l'hospital per ser ateses durant els avatars clínics i les descompensacions que pateixen en els darrers mesos de vida. Tots som conscients que...
Llegir més

Atenció oncològica: què diu l'informe IOM
La setmana passada Jose-Manuel Freire ens avisava, en un tweet, de la publicació de l'informe IOM "Delivering High Quality Cancer Care. Charting a New Course...
Llegir més

divendres, 5 de setembre de 2014

Som mortals, oi?






Atul Gawande, cirurgià, escriptor, investigador i diletant (d'acord amb el seu compte de twitter), acaba de publicar un nou llibre: "Being Mortal". Recordin que al Dr. Gawande li devem "The Checklist Manifesto 2011" (veure post de 4 d'abril de 2014), llibre que ha estat el substracte conceptual per a la millora de la seguretat clínica dels pacients que s'han d'operar.

dimecres, 3 de setembre de 2014

Salut també per als "sense sostre"


Un col·lectiu de 300 professionals de la salut, treballadors del BHCHP (Boston Health Care for the Homeless Program), s’encarreguen de prestar serveis de salut a 37.000 “sense sostre” de la regió metropolitana de Boston en la que hi viuen 5 milions de persones.  Llegint les històries personals que s’expliquen a la premsa sobre el Boston Health Care for Homeless, et venen a la memòria les típiques pel·lícules que posen per Nadal a la televisió.
Al BHCHP es fan 150.000 prescripcions farmacèutiques i es compta amb un pressupost anual de  40 milions de dòlars. Això dóna un rati d’uns 800€ per cada "sense sostre", força acceptable si es compara amb el sistema públic de salut català que disposa de 1.100€ per habitant (Avantprojecte Pressupost Departament de Salut pel 2014). Una bona part de les atencions son a “domicili” en habitacions compartides de suburbis, motels, sota els ponts o simplement a carrerons mig perduts de la ciutat.

dilluns, 1 de setembre de 2014

Integració de serveis: encara molta feina







Tots els sistemes sanitaris estan afrontant el repte de l'atenció als pacients crònics complexos amb iniciatives diverses que pretenen superar els models fracturats entre diferents nivells assistencials. S'ha de dir que en aquests projectes s'hi observen sorts desiguals i resultats més aviat minsos i decebedors. Per aquest motiu, el blog "Avenços en Gestió Clínica" ha estat especialment actiu en aquest assumpte, i això m'ha permès seleccionar 13 posts que abarquen temes que van des de les bases conceptuals fins a experiències pràctiques.

Espero que els hi agradi.


Alineació d'objectius assistencials
En el post de la setmana passada els mostrava les bondats de la coordinació i les dificultats de la integració, sempre, esclar, en el plànol dels models organitzatius...
Llegir més

Model de crònics: les claus wagnerianes
Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emèrit de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute i promotor...
Llegir més

Els pacients geriàtrics fràgils: el cas de Torbay (Anglaterra) 
L'atenció social i sanitària per a la gent gran a Torbay (Anglaterra) està, avui, totalment integrada. L’any 2004 ja hi va haver una prova pilot en un districte del comtat...